Slovenský hematolologický portál - Aprotinin

APROTININ (GORDOX INJ.) - POZASTAVENÍ REGITRACE A MO?NOST MIMOŘÁDNÝCH DODÁVEK
Státní ústav pro kontrolu léčiv upozorňuje lékaře, ?e v současné době lze pou?ívat aprotinin pouze u mimořádně rizikových pacientů a v indikacích, kdy lékař s plnou odpovědností vyhodnotí očekávaný přínos podání aprotininu jako převy?ující nad současnými známými riziky. Toto platí do doby ne? budou známy konečné výsledky studie BART (viz ní?e), na jejich? základě bude mo?né přehodnotit přínos a rizika aprotininu.

Evropská léková agentura (EMEA) doporučila v listopadu 2007 pozastavení registrace léčivých přípravků s obsahem aprotininu k celkovému podání. Aprotinin je inhibitor sérových proteáz s mohutnými antifibrinolytickými účinky. Má navíc i určité antikoagulační a protidestičkové účinky a také protizánětlivé účinky. Jeho hlavní indikací je preventivní podání pacientům s vysokým rizikem krvácení při velkých kardiochirurgických výkonech. Jsou známy i různé off-label indikace, např. u pacientů při transplantaci jater. Mezi nejzáva?něj?í známé ne?ádoucí účinky aprotininu patří po?kození ledvin a alergické reakce včetně anafylaktického ?oku. V poslední době se objevilo několik studií, které zjistily zvý?enou úmrtnost u pacientů, kteří dostávali aprotinin při kardiochirurgických výkonech oproti pacientům, kteří dostávali komparátory. Tyto studie v?ak nebyly randomizované, a tedy mohly být zatí?ené mo?ným zkreslením výsledků. Naopak metaanalýza 138 studií srovnávajících účinnost a bezpečnost aprotininu s kyselinou tranexamovou, aminokaproovou a placebem (Brown et al, publikováno v Circulation 2007), nezjistila rozdíly mezi jednotlivými antifibrinolytiky v riziku mortality, iktů, infarktu myokardu a renálního selhání. Pouze vysoce dávkovaný aprotinin byl spojen se statisticky významným zvý?ením rizika renální dysfunkce.

Nedávné rozhodnutí EMEA o pozastavení registrace přípravků s aprotininem bylo zalo?eno na předbě?ných výsledcích probíhající randomizované kanadské studie BART, které zjistily hraniční, statisticky významné zvý?ení úmrtí ze v?ech příčin do 30. dne po operaci ve skupině léčené aprotininem oproti pacientům, kteří dostávali komparátory (kyselinu tranexamovou a aminokaproovou). Dal?í, finální přehodnocení poměru přínosů a rizika léčby aprotininem by mělo proběhnout v EMEA po zveřejnění závěrečných výsledků studie BART, které by měly být dostupné za několik měsíců. V současné době při nedoporučení pou?ívat aprotinin v?ak neexistuje adekvátní léčebná náhrada. Ve vý?e uvedených studiích se jako komparátory pou?ívají kyselina tranexamová a epsilon- aminokaproová. Obě tyto látky jsou syntetické analogy lysinu, na rozdíl od aprotininu mají pouze antifibrinolytický účinek a dle vět?iny studií je jejich vliv na sní?ení krvácení ni??í. V České republice je registrován pouze léčivý přípravek Exacyl (kyselina tranexamová), který v?ak nemá schválenou indikaci pro kardiochirurgické výkony.

Po konzultaci s externími experty bylo dohodnuto, ?e aprotinin je v určitých případech pova?ován za nezbytný a nezastupitelný, a proto by jeho dostupnost měla být zachována pro obzvlá?tě rizikové pacienty. Jako pacienti se zvý?eným rizikem krvácení byli identifikováni pacienti při kardiochirurgických výkonech v mimotělním oběhu - zejména při reoperacích, kombinovaných výkonech s dlouhou dobou mimotělního oběhu (vícečetné náhrady či plastiky chlopní je?tě s případnými bypassy), operacích dissekce hrudní aorty prováděné v hluboké hypotermii se zástavou oběhu a akutní operace u pacientů, u nich? není před operací vysazena potentní protidestičková terapie. Mezi operace s velmi vysokým rizikem krvácení patří také transplantace, zejména jater, srdce a plic. Náhrada aprotininu kyselinou tranexamovou není adekvátní pro její ni??í účinnost.

Odborní lékaři, kteří ve specifických případech zhodnotí očekávaný přínos léčby aprotininem vy??í ne? mo?né riziko pro konkrétního pacienta, mají mo?nost objednat mimořádnou dodávku léčivého přípravku Gordox inj. prostřednictvím dr?itele rozhodnutí o registraci, společnosti Gedeon Richter.