Slovenský hematolologický portál - Vedenie zdravotnej dokumentácie v odbornej ambulancii

Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie

Bratislava: 24. september 2009
Číslo: 07594/2009 - OZS

Vestník MZd, Čiastka 42-48, Ročník 57, dňa 15. októbra 2009
Na prezretie vyhlá?ka redukovaná pre potreby ?pecializovanej ambulancie

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. b) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, slu?bách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskor?ích predpisov vydáva toto odborné usmernenie:

Čl. I
Účel odborného usmernenia

Účelom tohto odborného usmernenia je zabezpečiť jednotnú obsahovú ?truktúru vedenia zdravotnej dokumentácie zdravotníckymi pracovníkmi pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Čl. II
Vymedzenie základných pojmov

(1) Zdravotná dokumentácia je súbor písomných, grafických a iných údajov o zdravotnom stave osoby¹⁾. Je neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Súčasťou zdravotnej dokumentácie je aj o?etrovateľská dokumentácia.

(2) Vedenie zdravotnej dokumentácie je získavanie, zhroma?ďovanie a zaznamenávanie údajov²⁾ formou zápisov do zdravotnej dokumentácie. Údaje do zdravotnej dokumentácie v ?tátnom jazyku, v písomnej alebo elektronickej forme zaznamenáva o?etrujúci zdravotnícky pracovník v chronologickej postupnosti a v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

(3) O ka?dom poskytnutí zdravotnej starostlivosti vykoná zdravotnícky pracovník zápis do zdravotnej dokumentácie, teda zaznamená v?etky výkony, ktoré sa u osoby vykonali, ale aj v?etky údaje týkajúce sa zmien zdravotného stavu osoby.

(4) V zdravotnej dokumentácii sa nepou?ívajú odvolávky, odkazy a opakovacie znaky (ako predchádzajúci chorobopis, Th. idem, bpn). V dekurze, pri popise nálezu nezmeneného zdravotného stavu je mo?né pou?iť formuláciu ,,stav rovnaký ako" s odvolaním sa na presný dátum a hodinu. Zápis terapie a zápis o zmene terapie je výlučne v kompetencii lekára.

(5) Dekurz je denný záznam o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a slu?ieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Je súčasťou zdravotnej dokumentácie. Na ka?dom dekurze sú uvedené osobné údaje osoby³⁾, teda meno, priezvisko, rodné číslo a poradové číslo strany dekurzu. Vzor dekurzu pre lekárske ?pecializačné odbory je uvedený v prílohe č. 1. Vzor dekurzu pre pôrodnú sálu je uvedený v prílohe č. 2. Vzor dekurzu pre ?estonedelie je uvedený v prílohe č. 3. Vzor dekurzu pre neonatologické pracoviská je uvedený v prílohe č. 4. Vzor dekurzu o?etrovateľskej starostlivosti pre dom o?etrovateľskej starostlivosti, agentúru domácej o?etrovateľskej starostlivosti a pre zariadenia poskytujúce sociálne slu?by je uvedený v prílohe č. 5.

Čl. III
Vedenie zdravotnej dokumentácie v ústavných zdravotníckych zariadeniach

viď Odborné usmernenie v prílohe

Čl. IV
Vedenie zdravotnej dokumentácie v ambulantných zdravotníckych zariadeniach

(1) Zápis v?eobecného lekára⁸⁾ z vy?etrenia obsahuje:
viď Odborné usmernenie v prílohe

(2) Zápis lekára ?pecialistu⁶⁾ z vy?etrenia obsahuje:
a) dátum, čas a miesto,
b) osobné údaje osoby³⁾, teda meno, priezvisko, rodné číslo, bydlisko, číselný kód zdravotnej poisťovne,
c) pri prvom vy?etrení osoby údaje o rodinnej anamnéze, osobnej anamnéze, pracovnej anamnéze, sociálnej anamnéze, alergologickej anamnéze, liekovej anamnéze, úrazoch, operáciách, abúzoch, ak ide o ?enu aj údaje o gynekologickej anamnéze,
d) údaje o subjektívnych problémoch osoby,
e) objektívny fyzikálny nález,
f) údaje o poučení a informovanom súhlase⁵⁾ s upozornením na povinnosť odovzdať lekársku správu v?eobecnému lekárovi,
g) zhodnotenie laboratórnych výsledkov, zobrazovacích a konziliárnych vy?etrení v tom čase dostupných,
h) diagnózu, aj pracovnú alebo diferenciálnu (slovom alebo číslom podľa MKCH),
i) terapiu vrátane zdôvodnenia jej zmeny (názov lieku, forma, dávkovanie, spôsob podania, diéta, pohybový re?im),
j) navrhované vy?etrenia a plánované vy?etrenia,
k) údaje o podaných liekoch (názov lieku, forma, dávka, spôsob podania), lekárskych predpisoch, lekárskych poukazoch, dietetických potravinách a zdravotníckych pomôckach,
l) návrh následnej kontroly alebo iné odporúčania,
m) návrh na zaradenie do dispenzarizácie,
n) meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis lekára ?pecialistu.

(3) Zápis lekára ?pecialistu z vykonaného invazívneho zdravotného výkonu obsahuje:
a) dátum, čas a miesto,
b) osobné údaje osoby³⁾, teda meno, priezvisko, rodné číslo, bydlisko, číselný kód zdravotnej poisťovne,
c) údaje o subjektívnych problémoch osoby,
d) objektívny fyzikálny nález,
e) údaje o poučení a informovanom súhlase⁵⁾, s upozornením na povinnosť odovzdať lekársku správu v?eobecnému lekárovi,
f) diagnózu (slovom alebo číslom podľa MKCH),
g) zhodnotenie aktuálnych laboratórnych výsledkov (biochemické, hematologické, histologické, mikrobiologické a iné, ak boli k dispozícii v čase invazívneho zdravotného výkonu),
h) zhodnotenie aktuálnych výsledkov zobrazovacích techník, funkčných vy?etrení, ak boli k dispozícii v čase invazívneho zdravotného výkonu,
i) druh invazívneho zdravotného výkonu, druh anestézie a popis invazívneho zdravotného výkonu,
j) údaje o podanej terapii (názov lieku, forma, čas, dávka, spôsob podania), ako aj iné spresnenia terapie,
k) indikácie laboratórnych vy?etrení a iných vy?etrení s uvedením dátumu a času,
l) indikácie vy?etrení, o?etrení a kontrol,
m) meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis lekára ?pecialistu, ktorý invazívny zdravotný výkon vykonal.

(4) O?etrujúci zdravotnícky pracovník v rámci ?pecializovanej ambulantnej starostlivosti vyhotoví zápis o poskytnutej zdravotnej starostlivosti osobe, ktorý zakladá do zdravotnej dokumentácie osoby vedenej vo svojej ambulancii a kópiu zápisu vydá osobe, alebo jej zákonnému zástupcovi.

Čl. V
Vedenie zdravotnej dokumentácie v rozsahu o?etrovateľskej starostlivosti

viď Odborné usmernenie v prílohe

Čl. VI
Zdravotná dokumentácia

(1) Súčasťou skompletizovanej zdravotnej dokumentácie v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti okrem údajov²⁾ sú:
viď Odborné usmernenie v prílohe

(2) Súčasťou skompletizovanej zdravotnej dokumentácie v zdravotníckom zariadení ambulantnej starostlivosti okrem údajov²⁾ sú:
a) zápis o zdraví a chorobách,
b) dekurzy, v ktorých sú zapísané údaje v chronologickom poradí o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a slu?ieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
c) v agentúre domácej o?etrovateľskej starostlivosti, v zariadeniach poskytujúcich sociálne slu?by a pri poskytovaní o?etrovateľskej starostlivosti na základe vydania licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe zápis vstupného posúdenia zdravotného stavu osoby¹²⁾
d) údaje o poučení osoby a informovanom súhlase⁵⁾, spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
e) výsledky laboratórnych vy?etrení v chronologickom poradí (biochemické, hematologické, histologické, mikrobiologické a iné),
f) výsledky zobrazovacích techník, funkčných vy?etrení a iných v chronologickom poradí,
g) záznamy konziliárnych vy?etrení, ak boli vykonané v chronologickom poradí,
h) údaje o vystavení potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti alebo údaje o vystavení ?iadosti o vyrovnávaciu dávku, ?iadosti o materské, ?iadosti o o?etrovné.

Čl. VII

(1) Zdravotná dokumentácia sa vedie u v?etkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v rozsahu uvedenom v tomto odbornom usmernení.

(2) Za vedenie zdravotnej dokumentácie v zdravotníckych zariadeniach zodpovedá poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.

Čl. VIII
Prechodné ustanovenie

Obdobné formuláre uvedené v prílohách č. 1 - 4 a v prílohách č. 6 a č. 13, ktoré boli vydané podľa doteraj?ích predpisov sa mô?u pou?ívať najdlh?ie do 31.12.2009.

Čl. IX
Zru?ovacie ustanovenie

Zru?ujú sa:
1. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 41978/2005 - OO o vedení o?etrovateľskej dokumentácie zo dňa 4. júla 2005, uverejnené vo Vestníku MZ SR čiastka 35-46, ročník 53.

2. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky 07547/2007-OZSO o poskytovaní domácej o?etrovateľskej starostlivosti zo dňa 22. marca 2007, uverejnené vo Vestníku MZ SR čiastka 8-10, ročník 55.

Čl. X
Účinnosť

Toto odborné usmernenie nadobúda účinnosť 15. októbra 2009.

Richard Ra?i, v.r. minister

Vestník MZd 47/2009 - Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie s prílohami