Slovenský hematolologický portál - Mnohopočetný myelóm

Mnohopočetný myelóm
Informácia pre pacientov a ich blízkych
MUDr.V.Ballová

Vá?ení pacienti,
dovoľte nám vo forme stručnej informácie priblí?iť Vám ochorenie mnohopočetný myelóm. Na?im cieľom je odpovedať na Va?e otázky týkajúce sa povahy ochorenia a príčin jeho vzniku, spôsobov jeho vy?etrenia a samotného stanovenia diagnózy. Nespornou súčasťou je aj stratégia liečby a jej novodobé mo?nosti. Aj napriek tomu, ?e liečba ochorenia a ?ivot pacienta s mnohopčetným myelómom priná?a úskalia, radi by sme Vám boli na tejto ceste oporou.

Úvod
V kostnej dreni sa tvorí významná zlo?ka imunitného systému: plazmatické bunky. Tvoria protilátky proti rôznym mikroorganizmom (imunoglobulíny, ?peciálne bielkoviny), ktoré pomáhajú organizmu v boji proti infekcii.
Poznáme niekoľko druhov protilátok - imunoglobulínov (Ig): IgA, IgG, IgM, IgE, IgD. V krvi človeka vieme hladiny týchto imunoglobulínov namerať. Pri poruchách imunitného systému alebo pri iných ochoreniach, ktoré spôsobujú poruchy imunitného systému, sú často hladiny imunoglobulínov zní?ené. Príznakom takéhoto stavu bývajú opakované infekcie s potrebou podávania antibiotík alebo záva?ná infekcia u doposiaľ úplne zdravého človeka. Za istých okolností (Rizikové faktory) sa mô?e normálna plazmatická bunka zmeniť na abnormálnu, ktorá sa abnormálne mno?í a hromadí. Mno?enie sa týchto buniek a tvorba imunoglobulínov týmito bunkami sa u? neriadia potrebami organizmu. Imunoglobulíny produkované týmito abnormálnymi plazmatickými bunkami sa nazývajú paraproteíny. Paraproteíny majú podobné vlastnosti ako protilátky tvorené zdravými plazmatickými bunkami, nemajú v?ak ochrannú funkciu, nie sú namierené proti ?iadnym mikroorganizmom.

Charakteristika ochorenia

Myelóm je nádorové ochorenie, ktoré vzniká v kostnej dreni z jedného podtypu bielych krviniek, z tzv. plazmatických buniek. Vzhľadom k skutočnosti, ?e ochorenie patrí k nádorovým ochoreniam, typickým prejavom býva abnormálne zmno?enie a hromadenie plazmatických buniek v kostnej dreni. Nádorovo zmenené plazmatické bunky sa vyznačujú niektorými typickými zmenami. U väč?iny pacientov tieto abnormálne plazmatické bunky produkujú imunoglobulíny, najčastej?ie IgG a IgA. Príčinou v?etkých príznakov ochorenia a ťa?kostí, ktoré pacienti sami cítia, je nahromadenie týchto plazmatických buniek (najčastej?ie v kostnej dreni a priamo v kostiach) a prítomnosť zvý?eného mno?stva abnormálnych bielkovín - paraproteínu v krvi. Kostná dreň a kosti sú najčastej?ie postihnuté orgány pacientov s myelómom. Mno?enie plazmatických buniek v kostnej dreni spôsobuje útlm normálnej krvotvorby, čo sa prejavuje najmä anémiou (chudokrvnosť), zriedkavo zní?eným počtom bielych krviniek a krvných do?tičiek. Ďal?ím významným dôsledkom postihnutia kostnej drene pri myelóme je útlm tvorby normálnych funkčných protilátok - imunoglobulínov, teda porucha imunity. Postihnutie kostí pri melóme je spôsobené prenikaním plazmatických buniek do kostí a vytváranie kostných lo?ísk (lézií). Tieto sú viditeľné na röntgenovej snímke ako "diery v kostiach". Od toho je odvodený názov myelóm, čo v gréčtine znamená diera v kosti.
Kostné lo?iská spôsobujú pacientom bolesť, čo je veľmi často jeden z pvých a dlho trvajúcich príznakov myelómu. Väč?ie lo?iská mô?u byť aj príčinou bolestivých zlomenín. Postihnutie chrbtice mô?e byť príčinou zlomenín stavcov (pozri Príznaky), čo sa prejavuje bolesťou a nezriedka aj príznakmi po?kodenia miechy (poruchy citlivosti a hybnosti dolných alebo aj horných končatín, poruchy močenia, stolice).

?tatistika
Myelóm patrí k druhým najčastej?ím nádorovým ochorením krvného systému. Postihuje rovnako často mu?ov aj ?eny. Celkovo predstavuje menej ako 1 % v?etkých nádorových ochorení.
So zvy?ujúcim sa vekom je výskyt tohto ochorenia častej?í, väč?ina pacientov má v čase diagnózy ochorenia 60 a viac rokov. Pre?ívanie pacientov po piatich rokoch od zistenia ochorenia sa pohybuje v rozsahu od 20 do 50 %, v závislosti od veku, ?tádia ochorenia, prítomnosti nepriaznivých prognostických faktorov a od spôsobu liečby pacientov. Tento ?tatistický údaj treba v?dy individuálne zohľadňovať.

Rizikové faktory
V mechanizme vzniku ochorenia sa uplatnuje viac činiteľov. Napriek rôznym teóriám, presnú príčinu vzniku myelómu nepoznáme a nepoznáme ani spôsob ako predchádzať vzniku tohto ochorenia. Hlavným mechanizmom ako sa normálna plazmatická bunka zmení na abnormálnu je zmena v jej genetickom aparáte (mutácia). Táto zmena nie je vrodená, ale vzniká počas ?ivota. Preto príbuzní pacienta nemavajú zvý?ené riziko vzniku myelómu. Mutácia je v?ak pravdepodobným výsledkom sumácie účinku viacerých nepriaznivých vplyvov na bunky. Medzi rizikové faktory, ktoré mutácie buniek mô?u navodiť a tak zvý?iť riziko vzniku myelómu sú:
Vek - väč?ina pacientov má v čase diagnózy ochorenia viac ako 60 rokov. Priemerný vek pacientov je 70 rokov. Myelóm sa mô?e vyskytovať aj u mlad?ích pacientov, len 2 % pacientov majú menej ako 40 rokov. So zvy?ujúcim sa vekom je výskyt ochorenia častej?í.
Vplyv radiačného ?iarenia a chemických zlúčenín.
Záva?né poruchy imunity.
Vírusy.

Prejavy ochorenia - symptómy
U väč?iny pacientov sa ochorenie zistí, keď má pacient určité príznaky. Zriedkavo sa toto ochorenie diagnostikuje náhodne u pacientov bez príznakov, v rámci iných vy?etrení.
Bolesť je najtypickej?ím prejavom ochorenia . Vzniká najmä z postihnutia kostí . Typickým prejavom je tzv. "kostná choroba" , ktorá sa prejavuje prítomnosťou lo?ísk alebo niekedy celkovým rednutím kostí (osteoporózou). Lo?iská v kostiach majú rôzne veľkosti, bývajú často početné a zásadne menia základnú dynamickú funkciu kosti. Vplyvom dutych lo?isk v kostiach stráca kosť svoju pevnosť , kosť je zý?ene citlivá a náchylná k zlomeninám. Práve tieto kostná zmeny sú príčinou bolestí. Najčastej?ie sú uvedenými zmenami postihnuté rebrá, lebka, stavce chrbtice a dlhé kosti, panva. Rozsiahle postihnutie chrbtice lo?iskami mô?e spôsobiť zlomeniny stavcov a mô?e viesť k útlaku resp. po?kodeniu miechy. Často sa práve ochorenie mô?e manifestovať pretrvávajúcou bolesťou chrbrice, pacient býva pre?etrovaný neurológom, ortopédom alebo reumatológom. A? podrobnej?ím vy?etrenim sa pacient nakoniec dostáva do starostlivosti hematológa resp. onkológa.

Únava je spôsobená zvyčajne chudokrvnosťou. Nedostatok červených krviniek sa prejavuje príznakmi z ich nedostatku v organizme, jedná sa o prejavy chudokrvnosti - anémie. Červené krvinky plnia funkciu okysličovania tkanív, ak začínaju chýbať, táto nedostatočná funkcia okysličovania sa prejavuje práve prejavmi z nedostatku kyslíka v tkanivách - anemický syndrom. V závislosti od toho, ako veľmi sú v organizme červené krvinky zní?ené, mô?e sa anémia prejavovať najmä zvý?enou únavnosťou, netoleranciou vy??ej fyzickej aktivity dieťaťa, spavosťou, občasnými bolesťami hlavy, rýchlej?ím pulzom. Nedostatok červených krviniek sa vyvíja pri myelóme pozvoľne, súčasne sa vyvíja v organizme určitý adaptačný mechanizmus na ni??í počet červených krviniek. Existencia adaptačného mechanizmu spôsobí, ?e tento príznak sa prejaví často a? vtedy, ak sú na organizmus kladené zvý?ené nároky ( pri hre, behu, pri teplote,....).

Vysokú sedimentáciu krvi spôsobuje spôsobuje prítomnosť paraproteínu v krvi.

Infekcie: Opakované infekcie (infekcie močových ciest, priedu?iek) alebo záva?ná infekcia u doposiaľ zdravého človeka (záva?ný zápal pľúc) sú nezriedka príčiny toho, ?e je pacient komplexne pre?etrený a tak sa diagnostikuje myelóm.

Po?kodenie obličiek a zlyhanie obličiek: Prejaví sa zní?ením mno?stva moču za deň pri normálnom príjme tekutín, vznikom opuchov. Po?kodenie obličiek pri myelóme je spôsobené prítomnosťou veľkého mno?stva abnormálnych imunoglobulínov (paraproteínu), ktoré sa vylučujú obličkami. Po nasadení účinnej liečby sa často funkcia obličiek upraví, u niektorých pacientov mô?e byť po?kodenie obličiek aj trvalé.
Citlivosť na chlad, mravčenie prstov: Je prejavom po?kodenia periférnych nervov, čo býva tie? zapríčinené prítomnosťou paraproteínu v krvi.

Poruchy citlivosti a hybnosti dolných alebo aj horných končatín mô?e byť záva?ným príznakom po?kodenia alebo útlaku miechy pri zlomení postihnutých stavcov. Je to urgentný stav vy?adujúci si čo najskor?í operačný zásah, aby sa predi?lo trvalému po?kodeniu miechy.

Tvorba zrazenín, krvácanie z nosa, modriny, poruchy videnia: Ich príčinou mô?e byť hyperviskózny syndróm - výrazné zahustenie krvi u pacientov s veľmi vysokými hladinami paraproteínu v krvi. Tento stav je pomerne zriedkavý.

Zápcha, ospanlivosť, celkové spomalenie, mentálna zmätenosť, nadmerné močenie, smäd: Sú príznakmi záva?nej metabolickej poruchy - hyperkalciémie (zvý?enie hladiny vápnika v krvi), keď sa uvoľňuje z kostí nadmerné mno?stvo vápnika. Tento stav si vy?aduje okam?itú hospitalizáciu pacienta. Väč?ina uvedených príznakov nie je typická iba pre myelóm. Napríklad bolesť chrbtice je najčastej?ie spôsobená degeneratívnymi zmenami chrbtice. Len u malého percenta ľudí s bolesťami chrbtice sú príčinou nádorové lo?iská (metastázy), a len u časti pacientov s metastázami v kostiach je príčinou myelóm. Podobne je to s ostatnými príznakmi. Paraproteín v krvi mo?no zistiť pomerne drahým vy?etrením. Robí sa vtedy, ak iné vy?etrenia príčinu ťa?kostí pacienta neobjasnili. Nezriedka teda uplynie pomerne dlhý čas od prvých príznakov ochorenia a? po stanovenie presnej diagnózy myelómu. Robiť v?ak v?etky mo?né vy?etrenia pri ka?dej bolesti chrbtice by nebolo racionálne.

Vy?etrenia
Nasledujúce vy?etrenia sú potrebné na stanovenie diagnózy, presné určenie rozsahu chorenia a jeho ?tádia, na sledovanie efektu liečby a sledovanie (observáciu) pacienta po skončení liečby. Myelóm je ochorenie, ktorého prítomnosť mô?eme zistiť pomocou ?peciálnych vy?etrení v krvi (napríklad zistenie mno?stva imunoglobulínov a paraproteínu), v moči (paraproteín v moči), v kostnej dreni, v kostiach (zobrazovacie vy?etrenia). Keď?e presné stanovenie ?tádia ochorenia je dôle?ité pre rozhodnutie sa o liečbe, ?iadne z týchto vy?etrení nemo?no obísť.
Vy?etrenie krvi: krvný obraz, komplexné biochemické vy?etrenie krvi, stanovenie abnormálnej bielkoviny (paraproteínu).
Vy?etrenie moču: rozbor moču, prítomnosť paraproteínu v moči, funkcia obličiek, prítomnosť baktérií v moči. Nezriedka je potrebný 24-hodinový zber moču.
Zobrazovacie vy?etrenia: Röntgenové vy?etrenie (RTG) je jedno zo základných vy?etrení pri myelóme. Komputerová tomografia (CT) je citlivej?ie zobrazovacie vy?etrenie pou?ívané najmä pri postihnutí stavcov a pri podozrení z tlaku na miechu. Magnetická rezonancia (MR) je jedno z najcitlivej?ích zobrazovacích vy?etrení. Pou?íva sa vtedy, ak sa pri be?nom RTG vy?etrení nenájde u pacienta ?iadne kostné lo?isko.
Vy?etrenie kostnej drene: Odber vzorky kostnej drene na rozbor je jedno z kľúčových vy?etrení pri myelóme. U väč?iny pacientov umo?ní stanoviť diagnózu myelómu (kostné lo?iská sa vyskytujú pri rôznych nádorových ochoreniach). Toto vy?etrenie treba robiť opakovane, na začiatku v rámci vstupných vy?etrení, v priebehu liečby na hodnotenie efektu liečby, a neskôr po ukončení liečby v určitých intervaloch v rámci kontrolných vy?etrení, eventuálne pri návrate ochorenia (relapse). Rozsah ochorenia a jeho ?tádiá Presné stanovenie rozsahu ochorenia v čase diagnózy je veľmi dôle?ité. Prítomnosť určitých ukazovateľov, ktoré odrá?ajú mno?stvo nádorových buniek v tele (rozsah ochorenia) a rýchlosť ich mno?enia sa (dynamika ochorenia) umo?ní zaradiť pacienta do určitej prognostickej skupiny, predvídať správanie sa ochorenia v nasledujúcom období, posúdiť funkciu dôle?itých orgánov. Po skompletizovaní v?etkých potrebných výsledkov vy?etrení lekár určí v akom ?tádiu je ochorenie, a podľa toho navrhne liečbu:

?tádium I.
Väč?ina pacientov v tomto ?tádiu nemá nijaké príznaky, preto?e mno?stvo abnormálnych plazmatických buniek a paraproteínu je malé a nespôsobuje subjektívne ani objektívne ťa?kosti. Veľmi často je to náhodný nález v rámci iných vy?etrení alebo v rámci preventívnych vy?etrení (napr. pátranie po príčine zvý?enej sedimentácie). Známky po?kodenia obličiek u týchto pacientov sú nepriaznivým prognostickým znakom. Väč?ina týchto pacientov potrebuje iba sledovani v pravidelných intervaloch.

?tádium II.
Do tohto ?tádia sú zaradení pacienti, ktorí nespĺňajú kritériá pre I. ani III. ?tádium. Podobne ako u pacientov v I. ?tádiu, známky po?kodenia obličiek sú nepriaznivým prognostickým faktorom.

?tádium III.
je pokročilé ?tádium ochorenia, keď sa objavujú rôzne z uvedených príznakov ochorenia. Tieto privedú pacienta k lekárovi, ktorý sám alebo s pomocou iných odborníkov stanoví diagnózu. Myelóm sa u väč?iny pacientov zistí práve v tomto ?tádiu. Nemo?no v?ak hovoriť o zanedbaní alebo, ?e by sa ochorenie zistilo príli? neskoro.
Upozornenie: pacienti v I. ?tádiu bez príznakov sú iba sledovaní, nie liečení. Liečba sa začína a? vtedy, ak lekár znamená známky progresie ochorenia. Tento postup prognózu pacienta nezhor?í.

Prognóza
Prognostické ukazovatele (faktory) sú určité ukazovatele (určité hodnoty v krvi, po?kodenie obličiek, prítomnosť určitej genetickej zmeny v abnormálnych plazmatických bunkách a pod.), ktoré lekárom umo?nia predvídať správanie sa ochorenia v nasledujúcom období (t. j. asi ako rýchlo sa abnormálne plazmatické bunky mno?ia), účinnosť dostupnej liečby, predpovedať prognózu pacienta a tak sa rozhodnúť pre určitý liečebný postup. ?tádium samotné nehovorí dostatočne o tom aký bude nasledujúci osud pacienta. Nie v?etci pacienti v I. ?tádiu majú rovnako dobrú prognózu, dokonca časť pacientov v III. ?tádiu mô?e mať lep?iu prognózu ako niektorí pacienti v ni??om ?tádiu. Preto je snaha nájsť prognostické ukazovatele, ktoré by u? v čase diagnózy umo?nili zaradiť pacienta do určitej prognostickej skupiny a správne ho liečiť. Tieto ukazovatele hovoria o biologických vlastnostiach ochorenia a pacient ich nemô?e ovplyvniť anizmeniť. Niektoré známe prognostické ukazovatele pri myelóme:

Beta-2 mikroglobulín: je bielkovina, ktorá sa normálne nachádza na povrchu rôznych buniek. Jeho vysoká hodnota patrí medzi nepriaznivé ukazovatele.
Albumín: je normálna bielkovina v krvi. Jej zní?ená hodnota patrí medzi nepriaznivé faktory.
Po?kodenie obličiek je nepriaznivým ukazovateľom.
Záva?ná anémia: nízky počet trombocytov je nepriaznivým ukazovateľom.
Vy??í vek: star?í pacienti majú hor?iu prognózu.
Určité genetické zmeny v plazmatických bunkách.
Rýchlo sa mno?iace plazmatické bunky.

Liečba
Rozhodnutie o liečbe závisí od ?tádia ochorenia, prítomnosti nepriaznivých prognostických faktorov, veku a celkového stavu pacienta a v neposlednom rade od rozhodnutia samotného pacienta. Liečba pacienta s myelómom je komplexná. Jej cieľom je liečiť samotné ochorenie (chemoterapia a o?arovanie), komplikácie ochorenia (infekcie, zlomeniny, po?kodenie obličiek) a potláčať príznaky ochorenia (bolesti). Inými slovami: cieľom liečby je umo?niť pacientovi ?iť normálny aktívny ?ivot. Myelóm patrí medzi nevyliečiteľné ochorenia. Napriek výraznému pokroku v oblasti liečby tohto ochorenia za posledných 10 rokov, u väč?iny pacientov sa myelóm úplne vyliečiť nedá. Podobne je to v?ak aj s inými chronickými ochoreniami, ako je cukrovka, ochorenia srdca, chronické ochorenia priedu?iek a podobne. Máme lep?ie mo?nosti kontrolovať tieto ochorenia, pacienti mô?u s nimi dlh?ie a lep?ie ?iť, vyliečiť ich v?ak nevieme. Vďaka výskumu a pokroku v oblasti liečby myelómu mô?u aj títo pacienti dlh?ie a lep?ie ?iť. Vďaka účinnej komplexnej liečbe mô?u mnohí dosiahnuť fázu, keď nemajú príznaky ochorenia (remisia ochorenia) a nepotrebujú nijakú liečbu. Táto fáza mô?e trvať mesiace, často aj niekoľko rokov, a umo?ní pacientom ?iť svoj normálny ?ivot, návrat do zamestnania a k obľúbeným aktivitám. Správne rozhodnutie o liečbe v čase diagnózy ochorenia je veľmi dôle?ité. To znamená, či pacient liečbu vôbec potrebuje, a ak liečbu potrebuje, tak akú. Nesprávne rozhodnutie, napríklad liečba pacienta, ktorý by mal byť iba sledovaný, a na druhej strane nedostatočne intenzívna liečba pacienta, ktorý liečbu potrebuje, mô?e pacienta po?kodiť. Pacienti so skorým ?tádiom ochorenia (I. ?tádium) bez príznakov a bez nepriaznivých prognostických ukazovateľov a pacienti s tlejúcim myelómom sú iba sledovaní. Súčasné klinické výskumy na veľkých súboroch pacientov ukázali, ?e včasné nasadenie liečby u týchto pacientov nevedie k predĺ?eniu ich pre?ívania, teda nie je pre nich prínosom. Naopak, priná?a im iba vedľaj?ie účinky cytostatickej liečby a zhor?uje im kvalitu ?ivota v čase, keď im samotné ochorenie ťa?kosti nespôsobuje.
Pacienti s pokročilým ?tádiom ochorenia a v?etci pacienti s príznakmi ochorenia by mali byť liečení. Medzi ?tandardné a overené mo?nosti liečby pacientov s myelómom patrí chemoterapia, rádioterapia a podporná liečba.

CHEMOTERAPIA
je liečba cytostatikami, teda liekmi, ktoré ničia nádorové bunky. Podrobné informácie o chemoterapii a vedľaj?ích účinkoch nájdete v písomnej informácii o chemoterapii.
Existuje mnoho chemoterapeutických schém pou?ívaných pri liečbe myelómu. Tieto mo?no rozdeliť na
Monoterapiu: pri liečbe sa pou?íva jeden liek a
Kombinovanú chemoterapiu: kombinácia viacerých liekov.
?tandardnú chemoterapiu: je to liečba v be?ných dávkach. Najčastej?ie pou?ívaným liekom je melfalan v kombinácii s prednizónom, prípadne e?te v kombinácii s ďal?ími cytostatikami. Liečbu pacient dostáva ambulantnou cestou, v 4- a? 6-tý?dňových intervaloch počas niekoľkých mesiacov. Po dosiahnutí remisie alebo stabilizácie ochorenia sa liečba končí a pacient sa ďalej sleduje.
vysokodávkovanú chemoterapiu, t. j. intenzívnu chemoterapiu vo vysokých dávkach. Autológna transplantácia kmeňových krvotvorných buniek je liečba vysokodávkovanou chemoterapiu (ďalej u? len autológna transplantácia), po ktorej dostanú pacienti vlastné kmeňové krvotvorné bunky nazbierané od ich samotných pred transplantáciou Tento liečebný postup patrí medzi overené a v súčasnosti ?tandardné liečebné mo?nosti. Väč?ina pacientov do 65 rokov (výnimočne aj nad 65 rokov, ak sú v dobrom klinickom stave a nemajú iné záva?né ochorenia) spĺňa kritériá prepodstúpenie autológnej transplantácie a mala by sa im táto mo?nosť navrhnúť.

FÁZY LIEČBY
1. Indukčná liečba: je niekoľko cyklov chemoterapie v be?ných dávkach, ktorá sa podáva pred transplantáciou. Cieľom indukčnej liečby je zničiť čo najviac abnormálnych plazmatických buniek v tele. Be?ne sa pou?íva schéma VAD (vinkristin, adriamycin, dexametazón) a podávajú sa 3-4 cykly ka?dých 28 dní. Po skončení indukčnej liečby nasleduje zhodnotenie efektu liečby, ktoré zahŕňa vy?etrenia krvi a kostnej drene. Tieto vy?etrenia umo?nia posúdiť, či efekt liečby bol dostatočný a či pacient mô?e pokračovať v naplánovanej liečbe.

2. Predzberové podanie cyklofosfamid: Pacient dostane cytostatikum cyklofosfamid vo vysokej dávke. Tento liek ničí nádorové bunky a zároveň navodí u pacienta stav, keď sa vyplavuje do krvi veľké mno?stvo kmeňových krvotvorných buniek (tieto sa nachádzajú za normálneho stavu v kostnej dreni). Tieto bunky je potrebné pred transplantáciou od pacienta nazbierať. Počas podávania cytostatika je nevyhnutné podávať veľké mno?stvo tekutín, aby sa zabránilo po?kodeniu močového mechúra a obličiek.

3. Zber krvotvorných kmeňových buniek: Asi 8-10 dní po podaní cyklofosfamidu nastáva maximálny pokles krviniek a 12.-14. deň po chemoterapii začína zvyčajne počet bielych krviniek stúpať. V tejto fáze je potrebné ka?dý deň kontrolovať krvný obraz. Keď biele krvinky naozaj stúpajú, musí prísť pacient do nemocnice a začne sa mu podávať rastový faktor vo forme podko?ných injekcií. Rastový faktor urýchli regeneráciu bielych krviniek a podporí následné vyplavovanie kmeňových krvotvorných buniek do krvi. Pri podávaní rastového faktoru mávajú pacienti často bolesti v kostiach. Keď sa do krvi vyplaví dostatočné mno?stvo kmeňových krvotvorných buniek, uskutoční sa zber týchto buniek pomocou ?peciálneho prístroja, ktorý sa nazýva separátor krviniek. V separátore krviniek sa zachytia kmeňové bunky z priebe?ne odoberanej krvi. Krv sa po prechode prístrojom vracia späť do krvného rieči?ťa. Pri zbere buniek je potrebné zaviesť centrálny venózny katéter. Nazbierané kmeňové bunky sa ?peciálne spracujú a zmrazia.

4. Autológna transplantácia: je mo?ná u pacientov, u ktorých bol efekt indukčnej liečby dostatočný a u ktorých sa podarilo nazbierať dostatočné mno?stvo krvotvorných buniek. Pacient musí byť hospitalizovaný na ?peciálnom oddelení (transplantačné oddelenie), kde sa dodr?iava veľmi prísny hygienický re?im. Tento prísny re?im chráni pacientov po intenzívnej chemoterapii pred záva?nými infekciami. V prvej etape liečby dostane pacient počas niekoľkých dní chemoterapiu vo vysokých dávkach. Tretí deň po ukončení chemoterapie sa uskutoční samotná autológna transplantácia, počas ktorej sa pacientovi vo forme rýchlej infúzie podajú jeho vlastné kmeňové bunky. Tieto sa vrátia do kostnej drene a umo?nia regeneráciu krvotvorby. Bez podania týchto buniek by regenerácia krvotvorby u mnohých pacientov nebola mo?ná. Väč?ina pacientov sa po 3-5 tý?dňoch po transplantácii dostane domov. Vďaka prísnemu re?imu na transplantačnom oddelení, lep?ím mo?nostiam podpornej liečby (napríklad účinné antibiotiká), skúsenosti lekárov a o?etrujúceho personálu je v súčasnosti riziko úmrtia po autológnej transplantácii veľmi nízke (menej ako 5%). Inými slovami: autológna transplantácia je dnes ?tandardná a bezpečná liečebná metóda.

5. Zhodnotenie efektu liečby:
Opäť komplexné zhodnotenie efektu liečby - vy?etrenia krvi a kostnej drene. Realizuje sa 2-3 mesiace po transplantácii. Dvojitá autológna transplantácia je liečebná metóda, ktorá sa v súčasnosti overuje na veľkých súboroch pacientov s cieľom zlep?iť liečebné výsledky. Pri dvojitej transplantácii sa u pacientov pribli?ne o 6 mesiacov po prvej transplantácii uskutoční druhá autológna transplantácia. Pri tejto transplantácii sa podávajú bunky nazbierané a odlo?ené pred prvou transplantáciou, alebo sa pacientom opäť podá "predzberový" cyklofosfamid a celý proces stimulácie kostnej drene, zberu kmeňových buniek a následnej autológnej transplantácie sa zopakuje. Pred definitívnym rozhodnutím o druhej transplantácii treba posúdiť schopnosť pacienta túto liečbu opäť podstúpiť. Regenerácia krvotvorby po druhej transplantácii býva zdĺhavej?ia, hospitalizácia mô?e trvať dlh?ie a úplná úprava krvotvorby mô?e trvať aj niekoľko mesiacov.

Alfa Interferon je liek, ktorý sa podáva vo forme podko?ných injekcií trikrát tý?denne zvyčajne dlhodobo ako udr?iavacia liečba po ukončení ?tandardnej chemoterapie alebo po transplantácii. Liečba interferónom je nezriedka spojená s rôznymi vedľaj?ími účinkami (teploty, bolesti svalov, kĺbov, únavnosť, chrípkové príznaky, pokles krviniek), pre ktoré sa často liečba musí predčasne ukončiť.

Thalidomid je liek známy u? z minulosti, v 50-tych rokoch XX. storočia sa pou?íval ako liek na spanie. U ?ien, ktoré ho u?ívali počas tehotenstva spôsoboval v?ak záva?né vrodené vývojové chyby plodu. Pri podrobnom skúmaní mechanizmu, ako tieto vývojové chyby pri u?ívaní thalidomidu vznikali, sa pri?lo na to, ?e tento liek narú?a tvorbu ciev v novovytvorenom tkanive. Tento efekt sa ukázal ako nádejný práve v liečbe niektorých nádorových ochorení. Myelóm je jedno z prvých ochorení, pri liečbe ktorého sa účinnosť talidomidu pri klinickom skú?aní skutočne potvrdila. Podáva sa pacientom pri návrate ochorenia (relapse) alebo keď ochorenie nereaguje na liečbu chemoterapiou. Mô?e sa pou?ívať samotný alebo v kombinácii s dexametazónom a inými cytostatikami. Problémom sú opäť niektoré vedľaj?ie účinky, ako je únava, spavosť, tŕpnutie alebo mravčenie v prstoch na rukách a nohách, zápcha. Liek nie je u nás registrovaný a je dostupný len v rámci klinických ?túdií.

Bortezomib (VELCADE) predstavuje významný pokrok a prelom v liečbe myelómu. Je to úplne nový liek, ktorý bol vyvinutývďaka novým poznatkom o priebehu a zlo?itej regulácii delenia a zániku buniek.. Svojím veľmi ?pecifickým účinkom zasahuje práve do regulácie delenia buniek a navodzuje zánik predov?etkým nádorových buniek. Výsledky klinických ?túdií u pacientov s opakovaným návratom ochorenia a s ochorením nereagujúcim na chemoterapiu sú veľmi nádejné. V rámci uskutočnených klinických ?túdií bola dokázaná účinnosť bortezomibu samotného i v kombinácii s dexametazónom.

RÁDIOTERAPIA
je pou?itie vysokých dávok ?iarenia gama, ktoré ničia nádorové bunky. Pou?íva sa u pacientov:

So solitárnym myelómom, keď sa o?iari dokázané kostné alebo mimokostné lo?isko, pacient sa v ďal?om období sleduje.

Na bolestivé kostné lo?isko v dôsledku čoho v priebehu niekoľkých dní nastáva zmiernenie bolesti.

Pri významnom postihnutí stavcov, aby sa zabránilo zrúteniu stavcov a následnému po?kodeniu miechy a tie? zmiernila bolesť.

Pri väč?ích mimokostných lo?iskách, napríklad vo svale a podobne.

U pacientov treba zvá?iť potrebu rádioterapie a veľkosť o?arovaného poľa, najmä ak sa pacient pripravuje na intenzívnu liečbu. Rádioterapia mô?e po?kodiť kostnú dreň.

OPERAČNÝ ZÁKROK
v prípade myelómu nevedie nikdy k úplnému vyliečeniu. Je to v?ak metóda, ktorá umo?ní stanovenie diagnózy alebo zachráni pacienta pred ochrnutím. Operačný zákrok má význam v prípade potreby:

Odberu vzorky na histologické vy?etrenie: napríklad z kostného alebo mimokostného lo?iska.

Urgentného zákroku pri ochrnutí: Pacienti, u ktorých nastane zrútenie postihnutých stavcoch a objavia sa náhle poruchy citlivosti a hybnosti končatín, prípadne poruchy ovládania močenia a stolice, musia byť urgentne operovaní. Cieľom je odstrániť tlak na miechu miechy a zabezpečiť spevnenie zrútených stavcov.

Kyfoplastiky: Vyplnenie postihnutého stavca ?peciálnym kostným cementom. Tento výkon zní?i riziko zrútenia stavcov a zmierni pacientovi bolesť.

Náhrady bedrového kĺbu: pri postihnutí hlavice stehennej kosti. Tento výkon zní?i riziko bolestivej zlomeniny hlavice stehennej kosti.

BISFOSFONÁTY
predstavujú skupinu liekov, ktoré zni?ujú vyplavovanie vápnika z postihnutých kostí, zni?ujú abnormálne zvý?enú hladinu vápnika v krvi, zni?ujú riziko zlomenín postihnutých kostí a zmierňujú bolesti kostných lo?ísk. Zavedenie tejto skupiny liekov do liečby myelómu viedlo k podstatnému zlep?eniu kvality ?ivota pacientov. Liek (napr. Bonefos, Aredia, Zometa) sa podáva pacientom s kostným postihnutím denne vo forme kapsúl alebo infúzie, ka?dých 4-6 tý?dňov dlhodobo, aj po skončení chemoterapie.

PODPORNÁ LIEČBA
je súbor liečebných metód a opatrení, ktoré neliečia samotné nádorové ochorenie, ale zmierňujú príznaky a komplikácie ochorenia, a tým významne zlep?ujú kvalitu ?ivota pacienta.

Erytropoietín - rastový faktor červených krviniek. Mô?e zmierniť anémiu a s ňou súvisiacu únavu pacientov a zní?iť potrebu transfúzií.

Antibiotiká - v súčasnosti dostupné účinné antibiotiká umo?ňujú zvládať aj záva?né infekcie a viedli k významnému zní?eniu úmrtnosti pacientov po transplantácii na ťa?ké infekcie.

Lieky proti bolesti: v rukách odborníka sú tieto lieky veľkou pomocou pre ubolených pacientov s kostnými lo?iskami. Umo?nia im pokojnej?í spánok v noci a pohyb cez deň. Pacient s bolesťami by nemal trpieť len preto, ?e mu lekár nepredpí?e analgetiká alebo, ?e sa bojí pou?iť aj silnej?ie analgetiká (opiáty, lieky, ktoré obsahujú morfínové deriváty). Mnohí pacienti po účinnej cytostatickej liečbe analgetiká u? neskôr vôbec nepotrebujú.

Fyzická aktivita: Fyzická aktivita, ako pravidelná chôdza, rozcvička, plávanie alebo ľahké posilňovanie, prispieva k udr?aniu pevnosti kostí a k udr?aniu dobrej fyzickej kondície. Pacienti sa musia vyhýbať skokom a prudkým pohybom (hrozí zrútenie stavcov, iná zlomenina). Pozor pri chôdzi dolu schodmi (vystupovanie z vlaku) a dolu prudkým kopcom (nárazy sa prená?ajú na chrbticu).

Dostatočný príjem tekutín: Chráni obličky pred po?kodením.

Strava bohatá na bielkoviny a kalórie.