NOVÉ POHLEDY NA LÉČBU HEMATOLOGICKÝCH MALIGNIT

Nádorová onemocnění krvetvorby (hematologické malignity) se od zhoubných solidních nádorů liší v několika směrech. Je to především systémová povaha onemocnění, relativně časté postižení mladších věkových kategorií a lepší odpověd' na protinádorovou léčbu. Již koncem 20. století byly zaznamenány velmi příznivé léčebné výsledky, kterých bylo dosaženo racionálnějším použitím protinádorové chemoterapie a její kombinací s dalšími metodami protinádorové léčby (tzv. multimodální léčba). Svým podílem přispělo i zavedení transplantací kostní dřeně (hematopoetických kmenových buněk), a to jak autologních, tak alogenních. Komplexní podpůrná léčba umožnila účinněji využít protinádorovou chemoterapii i širší aplikace transplantací, neboť obě tyto léčebné modality jsou pravidelně provázeny závažnými nežádoucími účinky, kterým může komplexní podpůrná léčba čelit. Na přelomu století se začaly objevovat nové léky, které přinesly další zlepšení prognózy u nemocných s hematologickými malignitami⁷/. Kromě toho i klasické způsoby léčby doznaly určité modifikace, které zvýšily jejich efektivitu.

Od 90. let minulého století se značně zpomalil přírůstek nových látek s cytostatickým účinkem do onkologické praxe. Nicméně lze zmínit několik novějších látek, které doplnily stávající paletu protinádorových cytostatik, používaných v hematoonkologii. Ze skupiny alkylačních látek byl do klinické praxe zaveden bendamustin (RIBOMUSTIN, v ČR neregistrován), který má ve srovnání s klasickými alkylačními látkami nižší toxicitu. Používá se v dávce 80 mg/m2 denně v pětidenním cyklu k léčbě nehodgkinských lymfomů a chronické lymfatické leukémie. Značného uplatnění v léčbě lymfoproliferačních onemocnění doznala purinová analoga¹¹/. Fludarabin (FLUDARA) je jediný z purinových analogů, který se inkorporuje též do RNA a poškozuje nejen transkripci, ale i translaci. To vysvětluje jeho účinnost na klidové buňky. Kromě toho má proapoptotické účinky, čímž je vhodný k léčbě maligních lymfoproliferací, kde je dominantním patogenetickým mechanismem právě inhibice apoptózy. Nejčastěji se podává v pětidenním cyklu v dávce 25 mg/m2 denně i.v nebo 40 mg/m2 per os. Jiný purinový analog kladribin (LEUSTATIN, LITAK) se stal základním lékem u trichocelulární leukémie. Podává se v sedmidenní kontinuální infuzi v dávce 3,6 mg/m2 denně. Kladribin je možno se stejným efektem podat i v pětidenním cyklu v dávce 5 mg/m2 denně, nověji v s.c. aplikaci ambulantně v dávce 0,14 mg/kg po 5 dnů. Poněkud méně se používá 2- deoxycoformycin, pentostatin (NIPENT, v ČR neregistrován), silný inhibitor adenosindeaminázy, který má obdobné indikace jako fludarabin a kladribin, ale jeho podávání je provázeno vyšším výskytem nežádoucích účinků. Z nově zaváděných cytostatik lze zmínit homoharingtonin, který působí degradaci polyribosomů. Je alternativním lékem rezistentní chronické myeloidní leukémie. U nás není zatím dostupný.

Do klinické praxe se v posledních letech znovu vracejí některá dlouho známá léčiva, neboť se ukázalo, že pro své speciální mechanismy účinku mohou být v některých situacích úspěšně využity. Je to např. pyrimidinový nukleosid 5-azacytidin (VIDAZA, v ČR neregistrován). Byl syntetizován v 60. letech minulého století v ČR, později isolován jako antibiotikum (ladakamycin) v USA. Přes výrazné protinádorové účinky se však uplatňoval pouze omezeně v léčbě akutních leukémií. Poněkud častěji se v této indikaci používal derivát 2´deoxy-5 azacytidin, decitabin (DACOGEN, v ČR neregistrován). Později bylo zjištěno, že azacytidin působí hypometilaci DNA a může tak vést ke změně exprese některých genů, důležitých pro buněčnou diferenciaci¹⁴/. V posledních letech se začalo s jeho komerční výrobou a uplatňuje se zatím zejména v léčbě myelodysplastického syndromu (MDS). Doporučená dávka je 75 mg/m2 denně po 7 dní v jednom měsíčním cyklu. Léčba azacytidinem významně snížila riziko transformace MDS do akutní leukémie⁸/. Vzhledem ke značnému emetogennímu účinku se doporučuje premedikace antiemetiky.

Arsentrioxid, oxid arzeničitý (TRISENOX) byl v použit již počátkem minulého století k léčbě chronické myeloidní leukémie, znovu pak byl zaveden do klinické praxe jako užitečný lék akutní promyelocytární leukémie¹⁵/. Zdá se, že vzhledem k mechanismu jeho účinku najde i širší uplatnění. Je totiž účinným induktorem apoptózy. Indukci působí různým způsobem, aktivuje cysteinové proteázy (kapsázy), zvyšuje intracelulární koncentraci kyslíkových radikálů, zvyšuje expresi proteinu bax (čímž omezuje účinnost proteinu bcl-2, silného inhibitoru apoptózy) a inhibuje NFkB (nukleární faktor kappa B). Současně má arsentrioxid antiproliferační účinky zprostředkované zvýšenou expresí inhibitorů cyklin-dependentních kináz¹⁰/. Inhibice VEGF (vaskulárního endoteliálního růstového faktoru) svědčí pro jeho antiangiogenní účinky. Byly popsány i jeho účinky diferenciační, které spolu s degradací transkriptu fuzního genu PML/RAR hrají hlavní úlohu v léčebném účinku u akutní promyelocytární leukémie. Podává se v hodinové infuzi fyziologického roztoku v dávce 0,15 mg/kg denně až do dosažení remise. Může indukovat až 80 % kompletních remisí. Z nežádoucích účinků se uvádí kašel, rash, světloplachost, parestezie, artralgie, nevolnost a zvracení.

Thalidomid (MYRIN, v ČR neregistrován, schválen specifický program) byl původně používán jako hypnotikum, ale jeho klinické použití bylo zakázáno, neboť vedlo ke vzniku těžkých malformací plodů žen, které thalidomid užívaly v těhotenství. Jak bylo později zjištěno, thalidomid má výrazné antiangiogenní účinky, které byly nepochybně příčinou malformací plodu. Vzhledem k tomu, že angiogeneze je jedním z faktorů umožňujících růst nádoru, thalidomid byl „rehabilitován“ a stal se užitečným lékem u některých nádorových onemocnění¹⁶/. Kromě antiangiogenního účinku potlačuje expresi TNF alfa (tumor necrosis factor) a snižuje expresi některých adhezivních molekul¹²/. V hematologické onkologii byl zaveden do léčby myelodysplastického syndromu a mnohočetného myelomu. Podává se perorálně v dávce 200 mg denně (maximální denní dávka je 800 mg). Nežádoucí účinky jsou zácpa a periferní neuropatie. Lenalidomid (REVLIMID, v ČR neregistrován) je derivát thalidomidu, jehož biologické účinky jsou poněkud širší a u něhož jsou předpoklady využití v podobných indikacích jako u thalidomidu. Pro klinické studie byla doporučena dávka 25 mg/denně p.o.

Z novějších léků používaných v hematologické onkologii lze zmínit ještě dva přípravky. Anagrelid (XAGRID, THROMBOREDUCTIN) je imidazolchinazolinový derivát, který snižuje maturaci megakaryocytů a omezuje tvorbu trombocytů. Stal se účinným lékem primární trombocytémie. V dávce 0,5 mg per os 4x denně (maximálně 5 mg denně) se dosáhne snížení počtu krevních destiček již během dvou týdnů. Léčba má být dlouhodobá. Nežádoucí účinky se vyskytnou nejvýše u 20 % nemocných. Jsou to bolesti hlavy, palpitace, průjem, nadýmání a horečka. Opatrnosti je třeba u nemocných s městnanou srdeční slabostí (tachykardie, vasodilatace) a poruchami funkce jater a ledvin.

Tretinoin, kyselina all-trans retinová, ATRA (VESANOID) je přirozený metabolit retinolu s výraznými diferenciačními účinky na maligní promyelocyty. Mechanismus účinku spočívá v potlačení fuzního genu (PML/RAR alfa), vznikajícího reciprokou translokací chromosomů 15 a 17. Chimérický protein, který je produktem zmíněného genu, inhibuje transkripci diferenciačních genů a umožňuje tak zvýšenou proliferaci leukemických buněk. Jeho expresi potlačuje tretinoin. Většinou se podává se standardní chemoterapií. Včasná léčba tretinoinem může zabránit vzniku konsumpční koagulopatie. Lék se podává perorálně v celkové denní dávce 45 mg/m2 rozdělené do dvou dílčích dávek až do dosažení remise, nebo max. 90 dnů. Komplikací léčby může být tzv. retenční syndrom, projevující se retencí tekutin, výpotky, horečkou a leukocytózou.

Využití monoklonálních protilátek
Ačkoliv monoklonální protilátky byly objeveny již v 60. letech minulého století, jejich využití v léčbě nádorových onemocnění bylo možné až po podrobném experimentálním ověřování⁶/. Původně byly studovány monoklonální protilátky připravené imunizací myší lidskými buňkami (imunizovanými B-lymfocyty získanými ze sleziny a z myelomových buněk). Problémem terapeutického použití monoklonálních protilátek připravených na myších byla tvorba lidských protilátek (tzv. HAMA-human antimouse antibodies). Generické názvy takto připravených protilátek jsou označovány koncovkou „-mab“. Tvorbu HAMA lze omezit vytvořením tzv. chimerické protilátky, která obsahuje pouze 30-40 % myší komponenty a tzv. konstantní oblast je tvořena ze 60-70 % lidskou bílkovinou. Tyto protilátky se nazývají chimerické, v generickém názvosloví označované koncovkou „-ximab“. Jinou možností je příprava tzv. humanizované protilátky obsahující pouze 5-10 % myší komponenty. V generickém názvosloví nesou humanizované protilátky ppříponu,, íponu „-zumab“. Pokroky molekulární biologie a genového inženýrství umožnily přípravu rekombinantních monoklonálních protilátek, které nevyvolávají v lidském organismu tvorbu protilátek HAMA. Studiu mechanismu jejich účinku bylo věnováno mnoho experimentálního úsilí. Ukázalo se, že nejvýznamnějším účinkem je patrně podpora programované smrti buňky (apoptózy). Po navázání protilátky na specifický receptor nastává aktivace kaskády intracelulárních pochodů působících smrt cílové buňky apoptózou.

Samotné monoklonální protilátky („naked“) jak chimerické, tak humanizované se začaly uplatňovat především v léčbě lymfoproliferačních onemocnění. Snaha posílit jejich účinnost vedla ke konstrukci tzv. konjugovaných monoklonálních protilátek, kdy je na protilátku navázan radionuklid, cytotoxická látka nebo toxin⁴/. Smyslem konjugace je dosažení maximálního účinku na cílové struktury. Monoklonální protilátka donese zářič přímo k nádorovým buňkám, radiace je soustředěna na nádorovou tkáň bez radiačního účinku na normální tkáně. Podobně může být cíleně dopravena k nádorovým buňkám cytotoxická látka. Monoklonální protilátky používané nebo zaváděné do léčby hematoonkologických onemocnění jsou uvedeny v tabulce 1.

Tab.1. Přehled monoklonálních protilátek k léčbě hematologických malignit

(*) přípravky v klinickém zkoušení,
NHL=nehodgkinské lymfomy,
CLL=chronická lymfatická leukémie,
MW=morbus Waldenstrom,
AML=akutní myeloblastická leukémie

Rituximab (MABTHERA) je nejdéle používaná, genetickým inženýrstvím získaná chimerická protilátka proti antigenu CD-20, který se nachází na normálních i maligních B-lymfocytech. Antigen je exprimován buňkami u více než 95 % nehodgkinských lymfomů typu B, není však přítomen na hematopoetických kmenových buňkách, na pro-B-buňkách a na plazmocytech. Tato protilátka se specificky váže na antigen CD-20 a působí cytolýzu B-lymfocytů. Rituximab též indukuje apoptózu B-buněk a zvyšuje citlivost k protinádorové terapii⁵/. Proto je výhodná jeho kombinace s cytostatickou léčbou. Hlavní indikací jsou folikulární nehodgkinské B-lymfomy, dále chronická lymfatická leukémie a Waldenstrámova makroglobulinémie. Doporučuje se aplikace v nitrožilní infuzi v dávce 375 mg/m2, přípustné jsou i vyšší dávky. Z nežádoucích účinků se popisuje cytokinová reakce (teplota, třesavka, tachykardie, bronchokonstrikce, angioedém, pruritus), která se může objevit zejména po první injekci. Výjimečně může aplikace rituximabu vyvolat anafylaktickou hypersenzitivní reakci. U chronické lymfatické leukémie s vysokým počtem lymfocytů může podání rituximabu vyvolat syndrom z náhlého rozpadu tumoru.

Alemtuzumab (MABCAMPATH) je humanizovaná monoklonální protilátka anti CD-52. Tento antigen je přítomen na normálních i maligních T i B lymfocytech, na monocytech a na makrofázích, chybí však na hematopoetických kmenových buňkách⁹/. Je méně efektivní na vypuzení leukemických buněk ze sekundárních lymfatických orgánů, ale je účinný u buněk s defektem p53, rezistentních na chemoterapii. Hodí se pro léčbu minimální reziduální nemoci v konsolidační léčbě chronické lymfatické leukémie. Vzhledem k efektu alemtuzumabu na T-lymfocyty i na normální populaci B a T buněk exprimujících CD-52, léčba přináší zvýšené riziko oportunních infekcí a aktivace cytomegalovirové infekce. Mezi nežádoucí účinky patří dále cytokinová reakce a přechodná granulocytopenie a trombocytopenie. Obvyklé dávkování je 1. den 3 mg, 2. den 10 mg, 3. den 30 mg, při dobré toleranci dále 3 x týdně 30 mg po 12 týdnů v nitrožilní infuzi.

Gemtuzumab ozagamycin (MYLOTARG, v ČR neregistrován) je humanizovaná rekombinantní protilátka anti CD-33 konjugovaná s cytotoxickou látkou - antibiotikem calicheamycinem⁴/. Buňky akutní myeloblastické leukémie exprimující CD-33 jsou tedy pro tuto protilátku cílovou strukturou.

Lék se používá u akutní myeloblastické leukémie rezistentní ke konvenční chemoterapii. Podává se v dávce 9 mg/m2 ve dvouhodinové infuzi ve 14 - 28 denních intervalech, celkem 3krát po sobě. Z nežádoucích účinků se popisuje cytokinová reakce, neutropenie, trombocytopenie. Zjištěný toxický účinek gemtuzumabu na jaterní sinusoidy může být příčinou vzniku venookluzivní choroby (sinusoid obstructive syndrom). Vyskytuje se sice vzácně, ale může být fatální komplikací.

Inhibitory signálního přenosu
Jedním z perspektivních cest k ovlivnění nádorové proliferace je inhibice nitrobuněčných pochodů, které se podílejí na přeměně normálních buněk v buňky nádorové. Nejvíce zkušeností je v současné době s použitím látek, které blokují průběh tzv. signální transdukce, tj. přenosu signálu z buněčných receptorů do buněčného jádra, kterým se ovlivní transkripce a změna buněčného fenotypu^2,7/. V průběhu transdukční kaskády existuje větší počet terapeutických cílů. Kromě látek působících blokádu buněčných receptorů, k níž se používají především monoklonální protilátky, se prověřuje účinnost inhibitorů blokujících přenos zprostředkovaný proteiny ras (inhibitory farnesyltranferázy, z nichž některé jsou již předmětem klinického zkoušení) a zejména účinnost inhibitorů různých proteinkináz (proteinkinázy A, proteinkinázy C, proteinkinázy M-TOR). Do klinické praxe bylo dosud zavedeno několik inhibitorů tyrosinkináz. Jde vesměs o nízkomolekulární látky blokující fosforylaci těchto kináz. Většina z těch, které blokují receptorové tyrosinkinázy, se zkouší převážně v léčbě solidních nádorů jako např. gefitinib (IRESSA, v ČR neregistrován), erlotinib (TARCEVA, v ČR neregistrován). V hematologické onkologii se uplatňuje imatinib (GLIVEC). Jiným místem zásahu do nitrobuněčných pochodů je inhibice proteasomu¹/. Jediná v praxi používaná látka této kategorie je bortezomib (VELCADE), účinná především u mnohočetného myelomu. Poznatek, že rozvoj nádorového onemocnění není pouze výsledkem vystupňované proliferace, ale též blokády programované smrti buňky (apoptózy), soustřeďuje pozornost i na uplatnění látek, které jsou schopny apoptózu indukovat. Zmíníme se podrobněji o přípravcích, které již našly uplatnění v hematoonkologické praxi.

Imatinib je derivát amidopyridinu, původně označovaný jako STI-571 (signal transduction inhibitor). Působí blokádu bcr-abl tyrosinkinázy a potlačuje proliferaci buněk exprimujících bcr-abl⁷/. Stal se proto velmi účinným lékem CML. Již první klinické zkoušky ukázaly, že imatinib může indukovat hematologickou remisi onemocnění až u 90 % nemocných. U 60-80 % nemocných byla zjištěna i remise cytogenetická. Nejvyšší procento cytogenetických remisí bylo zaznamenáno u nově diagnostikovaných a dosud neléčených nemocných. Poněkud nižší účinnost má imatinib u akcelerované fáze CML. U blastického zvratu je jeho účinnost nejistá. Lék se podává v dávce 400 mg denně, dlouhodobě až do ztráty citlivosti. Postupný vznik rezistence k imatinibu se vysvětluje aktivací jiných mutagenních onkogenů při klonální divergenci, která se v průběhu CML vyvíjí. Léčba imatinibem se zpravidla dobře toleruje, nežádoucí účinky jsou málo závažné. Nejčastěji se pozorují myalgie, artralgie, svalové křeče, kožní rash a nevolnost, vzácně hepatotoxicita a retence tekutin. U nemocných předléčených chemoterapií se popisuje granulocytopenie a trombocytopenie. Imatinib působí též blokádu dalších tyrosinkináz, což naznačuje možnost jeho použití i mimo CML. Blokuje napři tyrosinkinázu receptoru pro SCF (stem cell factor - c-kit ligand). Získaná mutace c-kit genu a následně indukovaná proliferace buněk exprimujících c-kit byla zjištěna u relativně vzácného gastrointestinálního stromálního tumoru (GIST), zcela rezistentního ke konvenční chemoterapii a radioterapii. Dalším možným cílem pro imatinib je tyrosinkináza receptoru pro destičkový růstový faktor (PDGF), který je mitogenem pro pojivové tkáně a může se uplatnit v patogenezi některých myeloproliferací. Konečně se imatinib může aplikovat jako účinná léčba tzv. hypereozinofilního syndromu a chronické eozinofilní leukémie³/. Za eozinofilní proliferaci je totiž odpovědný fuzní gen FIPIL1-PDGFralfa, jehož aktivitu imatinib blokuje. V prvních klinických studiích vedla léčba imatinibem ke kompletní remisi u 90 % nemocných.

Bortezomib je derivát kyseliny boronové, zatím jediný v praxi použitelný inhibitor proteasomu. Proteasom je multi-katalytický enzymový komplex, který hraje klíčovou úlohu v řízení proteinů regulujících buněčný cyklus a proces apoptózy. Narušení degradace těchto proteinů může vést ke zpomalení nebo zastavení buněčného cyklu rychle proliferujících buněk. Kromě toho zasahuje proteasom významně do regulace procesu apoptózy ovlivněním funkce transkripčního faktoru NF-kB (nukleární faktor kappa B). NF-kB aktivuje transkripci genů pro růstové faktory (interleukin-6, angiogenní faktory a antiapoptotické faktory). Inhibice proteasomu proto může nejen potlačovat proliferaci, ale inhibicí NFkB indukovat i apoptózu. Jedinou dosud prověřenou indikací pro bortezomib v hematologické onkologii je mnohočetný myelom¹³/. Podává se v dávce 1,3 mg/m2 i.v. 2 x týdně po dobu 2 týdnů s následnou přestávkou 10 dní (tj. 1., 4., 8. a 11. den ve 21 denním cyklu), s možností jeho kombinace s vysokodávkovaným dexametasonem. Maximální počet cyklů byl stanoven na osm. Z výsledků dosud publikovaných klinických studií vyplývá, že bortezomib je účinný i u nemocných s relabujícím onemocněním, předléčených různými chemoterapeutickými režimy. Z nežádoucích účinků se popisuje anorexie, nevolnost, slabost, průjem a teploty. Nejzávažnějšími nežádoucími účinky, pro něž musela být léčba přerušena, byly periferní sensorická neuropatie a trombocytopenie. Uvažuje se o možném použití bortezomibu i u jiných hematologických malignit (Waldenstrámovy makroglobulinémie a u některých nehodgkinských lymfomů). Uvedené přípravky přispěly ke zlepšení prognózy mnoha nádorových onemocnění krvetvorby. Přehled jejich uplatnění u jednotlivých hematologických malignit ukazuje tab.2.

Je však třeba podotknout, že kurativního účinku lze u většiny z nich dosáhnout pouze transplantací hematopoetických kmenových buněk. V případech, kdy není transplantace možná (pro chybění dárce, věk nemocného, přidružené choroby aj.) představuje chemoterapie jedinou účinnou léčebnou modalitu.

Tab. 2. Uplatnění některých nových léčiv u hematologických malignit

APL=akutní promyelocytární leukémie, MDS= myelodysplastický syndrom,
CML= chronická myeloidní leukémie, PT= primární trombocytémie,
MM= mohočetný myelom, NHL=nehodgkinské lymfomy,
CLL=chronická lymfatická leukémie, MW=morbus Waldenstrom,
AML=akutní myeloblastická leukémie

Literatura:

1. Adams J, Palombella VJ, Elliott,PJ. Proteasome inhibition: a new strategy in cancer treatment. Invest.New Drugs 2000, 18: 109-121.
2. Capdeville R, Silberman S. Imatinib: A targeted clinical drug development. Semin Hematol 2003, 40, (Suppl.2): 13-20.
3. Coutré S, Gotlib J. Targeted treatment of hypereosinophilic syndromes and chronic eosinophilic leukemia with imatinib mesylate. Semin Cancer Biol 2004, 14: 23-31.
4. Dillman RO. Monoclonal antibodies in the treatment of malignancy. Basic concepts and recent developments. Cancer Invest 2001, 19: 833-841.
5. Grossbard MI (Ed): Monoclonal antibody-based therapy of cancer. Marcel Dekker, New York 1999.
6. Hajdúch M, Michálek J, Papajík T, et al. Monoklonální protilátky v onkologii. Medifórum, Praha, 2000.
7. Klener P. Protinádorová chemoterapie pro 21. století. Klin onkol 2003, 16: 243-248.
8. Kornblith AB, Hagerndorn JE, Silverman LR, et al. Impact of azacytidine on the quality of life of patients with myelodysplastic syndrome treated in a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2002, 20: 2441-2452.
9. Mayer J. Campath-1H (alemtuzumab) v léčbě leukémií a v modulaci imunity. Klin onkol 2003, 16: 138-140.
10. Miller WH, Schipper HM, Lee JS, et al. Mechanism of action of arsenic trioxid. Cancer Res 2002, 62, 3893-3903.
11. Nabhan C, Gartenhaus RB, Tallman MS. Purine nukleosid analogues and combination therapies in B-cell chronic lymphocytic leukemia: dawn of new era. Leuk Res 2004, 28: 430-443.
12. Rajkumar S, Witzig TE. A review of angiogenesis and antiangiogenic therapy with thalidomide in multiple myeloma. Cancer Treat Rev 2000, 26: 351-362.
13. Richardson PG, Barlogie B, Berenson J, et al. A phase 2 study of bortezomib in relapsed, refractory myeloma. New Engl J Med 2003, 26: 2609-2617.
14. Sigalotti L, Altomonte M, Colizzi F, et al. 5-aza-2´-deoxycytidin (decitabine) treatment of hematopoietic malignancies: a multimechanism therapeutic approach? Blood 2003, 101: 4644-4646.
15. Soignet SL, Frankel SRO, Doure D, et al. United states multicenter study of arsenic trioxid in relapsed acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol 2001, 19: 3852-3860.
16. Thomas DA, Kantarjian M. Current role of thalidomide in cancer treatment. Curr opin Oncol 2000,12: 564-573.