oben
spacer
Welcome to Slovenský hematolologický portál
Janssen Cilag
   Home   Moje Konto   Témy   Fórum   Downloads   

  Menu
· Úvodná stránka
· Stories Archive
· Download
· Encyclopedie
· Search
· Your Account
· Statistics
· Members List
· Topics
· Submit News
· Web Links

  Vedenie odboru
Prezident SHaTS
Hlavný odborník
· pre hematológiu
· pre transfuziológiu
· pre det.hematológiu
Krajskí odborníci
· pre hematologiu
· pre transfuzologiu

  Gaucherova choroba

  Gaucherova choroba

  AMGEN

  SHaTS

  

  Edukacné centrum

  NTS SR

  NR DKD

  SMS

  SSHT

  Lymfomova skupina

  trombocytopenie

  Fakultné pracoviská
· KHaT FNsP Bratislava
· KHaT FNsP Martin
· KHaOH FN LP Košice
· Odbor H a T

  Pracoviská HaT
· Bratislavský kraj
· Trnavský kraj
·
Nitrianský kraj
· Trenčiansky kraj
· Banskobystrický kraj
·
Žilinský kraj
· Prešovský kraj
· Košický kraj

  
· Hematológia
· Transfuziológia
· Laboratórna medicína
· Cytogenetika
· Hematoonkológia
· Transplantácia
· Hemostáza a tromb.
· Imunohematológia
· Klinické registre
· Knižnice
· Asociácie, spoločnosti
· MZd

  Kto je Online
Momentálne je online 29 hostí a 0 členov.

Ste anonymný užívateľ. Zaregistrovať sa môžete tu

  
Vedenie zdravotnej dokumentácie v odbornej ambulancii
Posted on 05.12.2009 10:04
Topic: Odbor Hematológia a Transfuziol&a

Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie

Bratislava: 24. september 2009
Číslo: 07594/2009 – OZS

Vestník MZd, Čiastka 42-48, Ročník 57, dňa 15. októbra 2009
Na prezretie vyhláška redukovaná pre potreby špecializovanej ambulancie

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. b) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva toto odborné usmernenie:



Čl. I
Účel odborného usmernenia


Účelom tohto odborného usmernenia je zabezpečiť jednotnú obsahovú štruktúru vedenia zdravotnej dokumentácie zdravotníckymi pracovníkmi pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Čl. II
Vymedzenie základných pojmov


(1) Zdravotná dokumentácia je súbor písomných, grafických a iných údajov o zdravotnom stave osoby1). Je neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Súčasťou zdravotnej dokumentácie je aj ošetrovateľská dokumentácia.

(2) Vedenie zdravotnej dokumentácie je získavanie, zhromažďovanie a zaznamenávanie údajov2) formou zápisov do zdravotnej dokumentácie. Údaje do zdravotnej dokumentácie v štátnom jazyku, v písomnej alebo elektronickej forme zaznamenáva ošetrujúci zdravotnícky pracovník v chronologickej postupnosti a v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

(3) O každom poskytnutí zdravotnej starostlivosti vykoná zdravotnícky pracovník zápis do zdravotnej dokumentácie, teda zaznamená všetky výkony, ktoré sa u osoby vykonali, ale aj všetky údaje týkajúce sa zmien zdravotného stavu osoby.

(4) V zdravotnej dokumentácii sa nepoužívajú odvolávky, odkazy a opakovacie znaky (ako predchádzajúci chorobopis, Th. idem, bpn). V dekurze, pri popise nálezu nezmeneného zdravotného stavu je možné použiť formuláciu ,,stav rovnaký ako“ s odvolaním sa na presný dátum a hodinu. Zápis terapie a zápis o zmene terapie je výlučne v kompetencii lekára.

(5) Dekurz je denný záznam o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Je súčasťou zdravotnej dokumentácie. Na každom dekurze sú uvedené osobné údaje osoby3), teda meno, priezvisko, rodné číslo a poradové číslo strany dekurzu. Vzor dekurzu pre lekárske špecializačné odbory je uvedený v prílohe č. 1. Vzor dekurzu pre pôrodnú sálu je uvedený v prílohe č. 2. Vzor dekurzu pre šestonedelie je uvedený v prílohe č. 3. Vzor dekurzu pre neonatologické pracoviská je uvedený v prílohe č. 4. Vzor dekurzu ošetrovateľskej starostlivosti pre dom ošetrovateľskej starostlivosti, agentúru domácej ošetrovateľskej starostlivosti a pre zariadenia poskytujúce sociálne služby je uvedený v prílohe č. 5.

Čl. III
Vedenie zdravotnej dokumentácie v ústavných zdravotníckych zariadeniach

viď Odborné usmernenie v prílohe

Čl. IV
Vedenie zdravotnej dokumentácie v ambulantných zdravotníckych zariadeniach

(1) Zápis všeobecného lekára8) z vyšetrenia obsahuje:
viď Odborné usmernenie v prílohe

(2) Zápis lekára špecialistu6) z vyšetrenia obsahuje:
a) dátum, čas a miesto,
b) osobné údaje osoby3), teda meno, priezvisko, rodné číslo, bydlisko, číselný kód zdravotnej poisťovne,
c) pri prvom vyšetrení osoby údaje o rodinnej anamnéze, osobnej anamnéze, pracovnej anamnéze, sociálnej anamnéze, alergologickej anamnéze, liekovej anamnéze, úrazoch, operáciách, abúzoch, ak ide o ženu aj údaje o gynekologickej anamnéze,
d) údaje o subjektívnych problémoch osoby,
e) objektívny fyzikálny nález,
f) údaje o poučení a informovanom súhlase5) s upozornením na povinnosť odovzdať lekársku správu všeobecnému lekárovi,
g) zhodnotenie laboratórnych výsledkov, zobrazovacích a konziliárnych vyšetrení v tom čase dostupných,
h) diagnózu, aj pracovnú alebo diferenciálnu (slovom alebo číslom podľa MKCH),
i) terapiu vrátane zdôvodnenia jej zmeny (názov lieku, forma, dávkovanie, spôsob podania, diéta, pohybový režim),
j) navrhované vyšetrenia a plánované vyšetrenia,
k) údaje o podaných liekoch (názov lieku, forma, dávka, spôsob podania), lekárskych predpisoch, lekárskych poukazoch, dietetických potravinách a zdravotníckych pomôckach,
l) návrh následnej kontroly alebo iné odporúčania,
m) návrh na zaradenie do dispenzarizácie,
n) meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis lekára špecialistu.

(3) Zápis lekára špecialistu z vykonaného invazívneho zdravotného výkonu obsahuje:
a) dátum, čas a miesto,
b) osobné údaje osoby3), teda meno, priezvisko, rodné číslo, bydlisko, číselný kód zdravotnej poisťovne,
c) údaje o subjektívnych problémoch osoby,
d) objektívny fyzikálny nález,
e) údaje o poučení a informovanom súhlase5), s upozornením na povinnosť odovzdať lekársku správu všeobecnému lekárovi,
f) diagnózu (slovom alebo číslom podľa MKCH),
g) zhodnotenie aktuálnych laboratórnych výsledkov (biochemické, hematologické, histologické, mikrobiologické a iné, ak boli k dispozícii v čase invazívneho zdravotného výkonu),
h) zhodnotenie aktuálnych výsledkov zobrazovacích techník, funkčných vyšetrení, ak boli k dispozícii v čase invazívneho zdravotného výkonu,
i) druh invazívneho zdravotného výkonu, druh anestézie a popis invazívneho zdravotného výkonu,
j) údaje o podanej terapii (názov lieku, forma, čas, dávka, spôsob podania), ako aj iné spresnenia terapie,
k) indikácie laboratórnych vyšetrení a iných vyšetrení s uvedením dátumu a času,
l) indikácie vyšetrení, ošetrení a kontrol,
m) meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis lekára špecialistu, ktorý invazívny zdravotný výkon vykonal.

(4) Ošetrujúci zdravotnícky pracovník v rámci špecializovanej ambulantnej starostlivosti vyhotoví zápis o poskytnutej zdravotnej starostlivosti osobe, ktorý zakladá do zdravotnej dokumentácie osoby vedenej vo svojej ambulancii a kópiu zápisu vydá osobe, alebo jej zákonnému zástupcovi.

Čl. V
Vedenie zdravotnej dokumentácie v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti

viď Odborné usmernenie v prílohe

Čl. VI
Zdravotná dokumentácia


(1) Súčasťou skompletizovanej zdravotnej dokumentácie v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti okrem údajov2) sú:
viď Odborné usmernenie v prílohe

(2) Súčasťou skompletizovanej zdravotnej dokumentácie v zdravotníckom zariadení ambulantnej starostlivosti okrem údajov2) sú:
a) zápis o zdraví a chorobách,
b) dekurzy, v ktorých sú zapísané údaje v chronologickom poradí o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
c) v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti, v zariadeniach poskytujúcich sociálne služby a pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti na základe vydania licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe zápis vstupného posúdenia zdravotného stavu osoby12)
d) údaje o poučení osoby a informovanom súhlase5), spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
e) výsledky laboratórnych vyšetrení v chronologickom poradí (biochemické, hematologické, histologické, mikrobiologické a iné),
f) výsledky zobrazovacích techník, funkčných vyšetrení a iných v chronologickom poradí,
g) záznamy konziliárnych vyšetrení, ak boli vykonané v chronologickom poradí,
h) údaje o vystavení potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti alebo údaje o vystavení žiadosti o vyrovnávaciu dávku, žiadosti o materské, žiadosti o ošetrovné.

Čl. VII

(1) Zdravotná dokumentácia sa vedie u všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v rozsahu uvedenom v tomto odbornom usmernení.

(2) Za vedenie zdravotnej dokumentácie v zdravotníckych zariadeniach zodpovedá poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.

Čl. VIII
Prechodné ustanovenie


Obdobné formuláre uvedené v prílohách č. 1 – 4 a v prílohách č. 6 a č. 13, ktoré boli vydané podľa doterajších predpisov sa môžu používať najdlhšie do 31.12.2009.

Čl. IX
Zrušovacie ustanovenie


Zrušujú sa:
1. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 41978/2005 – OO o vedení ošetrovateľskej dokumentácie zo dňa 4. júla 2005, uverejnené vo Vestníku MZ SR čiastka 35-46, ročník 53.

2. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky 07547/2007-OZSO o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti zo dňa 22. marca 2007, uverejnené vo Vestníku MZ SR čiastka 8-10, ročník 55.

Čl. X
Účinnosť


Toto odborné usmernenie nadobúda účinnosť 15. októbra 2009.

Richard Raši, v.r. minister

Vestník MZd 47/2009 - Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie s prílohami

 
  Prihlásenie
Užívateľské meno

Heslo

Ešte nemáte konto? Môžete si ho vytvoriť. Registrovaný užívateľ má niektoré výhody, napr. manažér tém, nastavenie komentárov a posielanie komentárov s vlastným menom.

  Príbuzné odkazy
· Viac o Odbor Hematológia a Transfuziol&a
· Iné články od: ornst


Najčítanejšie články Odbor Hematológia a Transfuziol&a:
Návrh koncepcie odboru Hematológia a transfuziológia


  Hodnotenie článku
Priemerné skóre: 1
hlasov: 2


Obetujte prosím chvíľku hodnoteniu tohto článku:

Vynikajúci
Veľmi dobrý
Dobrý
Priemerný
Zlý


  Možnosti

 Stránka vhodná na tlač Stránka vhodná na tlač


Združené témy

Klinická hematológia

Komentáre k tomuto článku nie sú dostupné.
fuss

hematology | car tuning | Identifikační náramky | Identifikačné Náramky


© 2005 created by maxiweb.sk

Generovanie stránky 0.38 sekund