oben
spacer
Welcome to Slovenský hematolologický portál
Janssen Cilag
   Home   Moje Konto   Témy   Fórum   Downloads   

  Menu
· Úvodná stránka
· Download
· Encyclopedie
· Members List
· Search
· Statistics
· Stories Archive
· Submit News
· Topics
· Web Links
· Your Account

  Vedenie odboru
Prezident SHaTS
Hlavný odborník
· pre hematológiu
· pre transfuziológiu
· pre transplantáciu KB
· pre det.hematológiu
Krajskí odborníci
· pre hematologiu
· pre transfuzologiu

  Gaucherova choroba

  Gaucherova choroba

  AMGEN

  SHaTS

  Naše laborator CZ

  Edukacné centrum

  NTS SR

  NR DKD

  SMS

  SSHT

  Lymfomova skupina

  trombocytopenie

  Fakultné pracoviská
· KHaT FNsP Bratislava
· KHaT FNsP Martin
· KHaOH FN LP Košice
· Odbor H a T

  Pracoviská HaT
· Bratislavský kraj
· Trnavský kraj
·
Nitrianský kraj
· Trenèiansky kraj
· Banskobystrický kraj
·
Žilinský kraj
· Prešovský kraj
· Košický kraj

  Dôležité odkazy
· Hematológia
· Transfuziológia
· Laboratórna medicína
· Cytogenetika
· Hematoonkológia
· Transplantácia
· Hemostáza a tromb.
· Imunohematológia
· Klinické registre
· Knižnice
· Asociácie, spoloènosti
· MZd

  Kto je Online
Momentálne je online 21 hostí a 0 členov.

Ste anonymný užívateľ. Zaregistrovať sa môžete tu

  
Vedenie zdravotnej dokumentácie v odbornej ambulancii
Posted on 05.12.2009 10:04
Topic: Odbor Hematológia a Transfuziol&a

Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie

Bratislava: 24. september 2009
Číslo: 07594/2009 - OZS

Vestník MZd, Čiastka 42-48, Ročník 57, dňa 15. októbra 2009
Na prezretie vyhlá?ka redukovaná pre potreby ?pecializovanej ambulancie

Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. b) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, slu?bách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskor?ích predpisov vydáva toto odborné usmernenie:



Čl. I
Účel odborného usmernenia


Účelom tohto odborného usmernenia je zabezpečiť jednotnú obsahovú ?truktúru vedenia zdravotnej dokumentácie zdravotníckymi pracovníkmi pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Čl. II
Vymedzenie základných pojmov


(1) Zdravotná dokumentácia je súbor písomných, grafických a iných údajov o zdravotnom stave osoby1). Je neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Súčasťou zdravotnej dokumentácie je aj o?etrovateľská dokumentácia.

(2) Vedenie zdravotnej dokumentácie je získavanie, zhroma?ďovanie a zaznamenávanie údajov2) formou zápisov do zdravotnej dokumentácie. Údaje do zdravotnej dokumentácie v ?tátnom jazyku, v písomnej alebo elektronickej forme zaznamenáva o?etrujúci zdravotnícky pracovník v chronologickej postupnosti a v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti.

(3) O ka?dom poskytnutí zdravotnej starostlivosti vykoná zdravotnícky pracovník zápis do zdravotnej dokumentácie, teda zaznamená v?etky výkony, ktoré sa u osoby vykonali, ale aj v?etky údaje týkajúce sa zmien zdravotného stavu osoby.

(4) V zdravotnej dokumentácii sa nepou?ívajú odvolávky, odkazy a opakovacie znaky (ako predchádzajúci chorobopis, Th. idem, bpn). V dekurze, pri popise nálezu nezmeneného zdravotného stavu je mo?né pou?iť formuláciu ,,stav rovnaký ako" s odvolaním sa na presný dátum a hodinu. Zápis terapie a zápis o zmene terapie je výlučne v kompetencii lekára.

(5) Dekurz je denný záznam o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a slu?ieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Je súčasťou zdravotnej dokumentácie. Na ka?dom dekurze sú uvedené osobné údaje osoby3), teda meno, priezvisko, rodné číslo a poradové číslo strany dekurzu. Vzor dekurzu pre lekárske ?pecializačné odbory je uvedený v prílohe č. 1. Vzor dekurzu pre pôrodnú sálu je uvedený v prílohe č. 2. Vzor dekurzu pre ?estonedelie je uvedený v prílohe č. 3. Vzor dekurzu pre neonatologické pracoviská je uvedený v prílohe č. 4. Vzor dekurzu o?etrovateľskej starostlivosti pre dom o?etrovateľskej starostlivosti, agentúru domácej o?etrovateľskej starostlivosti a pre zariadenia poskytujúce sociálne slu?by je uvedený v prílohe č. 5.

Čl. III
Vedenie zdravotnej dokumentácie v ústavných zdravotníckych zariadeniach

viď Odborné usmernenie v prílohe

Čl. IV
Vedenie zdravotnej dokumentácie v ambulantných zdravotníckych zariadeniach

(1) Zápis v?eobecného lekára8) z vy?etrenia obsahuje:
viď Odborné usmernenie v prílohe

(2) Zápis lekára ?pecialistu6) z vy?etrenia obsahuje:
a) dátum, čas a miesto,
b) osobné údaje osoby3), teda meno, priezvisko, rodné číslo, bydlisko, číselný kód zdravotnej poisťovne,
c) pri prvom vy?etrení osoby údaje o rodinnej anamnéze, osobnej anamnéze, pracovnej anamnéze, sociálnej anamnéze, alergologickej anamnéze, liekovej anamnéze, úrazoch, operáciách, abúzoch, ak ide o ?enu aj údaje o gynekologickej anamnéze,
d) údaje o subjektívnych problémoch osoby,
e) objektívny fyzikálny nález,
f) údaje o poučení a informovanom súhlase5) s upozornením na povinnosť odovzdať lekársku správu v?eobecnému lekárovi,
g) zhodnotenie laboratórnych výsledkov, zobrazovacích a konziliárnych vy?etrení v tom čase dostupných,
h) diagnózu, aj pracovnú alebo diferenciálnu (slovom alebo číslom podľa MKCH),
i) terapiu vrátane zdôvodnenia jej zmeny (názov lieku, forma, dávkovanie, spôsob podania, diéta, pohybový re?im),
j) navrhované vy?etrenia a plánované vy?etrenia,
k) údaje o podaných liekoch (názov lieku, forma, dávka, spôsob podania), lekárskych predpisoch, lekárskych poukazoch, dietetických potravinách a zdravotníckych pomôckach,
l) návrh následnej kontroly alebo iné odporúčania,
m) návrh na zaradenie do dispenzarizácie,
n) meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis lekára ?pecialistu.

(3) Zápis lekára ?pecialistu z vykonaného invazívneho zdravotného výkonu obsahuje:
a) dátum, čas a miesto,
b) osobné údaje osoby3), teda meno, priezvisko, rodné číslo, bydlisko, číselný kód zdravotnej poisťovne,
c) údaje o subjektívnych problémoch osoby,
d) objektívny fyzikálny nález,
e) údaje o poučení a informovanom súhlase5), s upozornením na povinnosť odovzdať lekársku správu v?eobecnému lekárovi,
f) diagnózu (slovom alebo číslom podľa MKCH),
g) zhodnotenie aktuálnych laboratórnych výsledkov (biochemické, hematologické, histologické, mikrobiologické a iné, ak boli k dispozícii v čase invazívneho zdravotného výkonu),
h) zhodnotenie aktuálnych výsledkov zobrazovacích techník, funkčných vy?etrení, ak boli k dispozícii v čase invazívneho zdravotného výkonu,
i) druh invazívneho zdravotného výkonu, druh anestézie a popis invazívneho zdravotného výkonu,
j) údaje o podanej terapii (názov lieku, forma, čas, dávka, spôsob podania), ako aj iné spresnenia terapie,
k) indikácie laboratórnych vy?etrení a iných vy?etrení s uvedením dátumu a času,
l) indikácie vy?etrení, o?etrení a kontrol,
m) meno, priezvisko, odtlačok pečiatky a podpis lekára ?pecialistu, ktorý invazívny zdravotný výkon vykonal.

(4) O?etrujúci zdravotnícky pracovník v rámci ?pecializovanej ambulantnej starostlivosti vyhotoví zápis o poskytnutej zdravotnej starostlivosti osobe, ktorý zakladá do zdravotnej dokumentácie osoby vedenej vo svojej ambulancii a kópiu zápisu vydá osobe, alebo jej zákonnému zástupcovi.

Čl. V
Vedenie zdravotnej dokumentácie v rozsahu o?etrovateľskej starostlivosti

viď Odborné usmernenie v prílohe

Čl. VI
Zdravotná dokumentácia


(1) Súčasťou skompletizovanej zdravotnej dokumentácie v zdravotníckom zariadení ústavnej starostlivosti okrem údajov2) sú:
viď Odborné usmernenie v prílohe

(2) Súčasťou skompletizovanej zdravotnej dokumentácie v zdravotníckom zariadení ambulantnej starostlivosti okrem údajov2) sú:
a) zápis o zdraví a chorobách,
b) dekurzy, v ktorých sú zapísané údaje v chronologickom poradí o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a slu?ieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti,
c) v agentúre domácej o?etrovateľskej starostlivosti, v zariadeniach poskytujúcich sociálne slu?by a pri poskytovaní o?etrovateľskej starostlivosti na základe vydania licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe zápis vstupného posúdenia zdravotného stavu osoby12)
d) údaje o poučení osoby a informovanom súhlase5), spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu,
e) výsledky laboratórnych vy?etrení v chronologickom poradí (biochemické, hematologické, histologické, mikrobiologické a iné),
f) výsledky zobrazovacích techník, funkčných vy?etrení a iných v chronologickom poradí,
g) záznamy konziliárnych vy?etrení, ak boli vykonané v chronologickom poradí,
h) údaje o vystavení potvrdenia o dočasnej pracovnej neschopnosti alebo údaje o vystavení ?iadosti o vyrovnávaciu dávku, ?iadosti o materské, ?iadosti o o?etrovné.

Čl. VII

(1) Zdravotná dokumentácia sa vedie u v?etkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v rozsahu uvedenom v tomto odbornom usmernení.

(2) Za vedenie zdravotnej dokumentácie v zdravotníckych zariadeniach zodpovedá poskytovateľ zdravotnej starostlivosti.

Čl. VIII
Prechodné ustanovenie


Obdobné formuláre uvedené v prílohách č. 1 - 4 a v prílohách č. 6 a č. 13, ktoré boli vydané podľa doteraj?ích predpisov sa mô?u pou?ívať najdlh?ie do 31.12.2009.

Čl. IX
Zru?ovacie ustanovenie


Zru?ujú sa:
1. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 41978/2005 - OO o vedení o?etrovateľskej dokumentácie zo dňa 4. júla 2005, uverejnené vo Vestníku MZ SR čiastka 35-46, ročník 53.

2. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky 07547/2007-OZSO o poskytovaní domácej o?etrovateľskej starostlivosti zo dňa 22. marca 2007, uverejnené vo Vestníku MZ SR čiastka 8-10, ročník 55.

Čl. X
Účinnosť


Toto odborné usmernenie nadobúda účinnosť 15. októbra 2009.

Richard Ra?i, v.r. minister

Vestník MZd 47/2009 - Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vedení zdravotnej dokumentácie s prílohami

 
  Prihlásenie
Užívateľské meno

Heslo

Ešte nemáte konto? Môžete si ho vytvoriť. Registrovaný užívateľ má niektoré výhody, napr. manažér tém, nastavenie komentárov a posielanie komentárov s vlastným menom.

  Príbuzné odkazy
· Viac o Odbor Hematológia a Transfuziol&a
· Iné články od: ornst


Najčítanejšie články Odbor Hematológia a Transfuziol&a:
Návrh koncepcie odboru Hematológia a transfuziológia


  Hodnotenie článku
Priemerné skóre: 1
hlasov: 2


Obetujte prosím chvíľku hodnoteniu tohto článku:

Vynikajúci
Veľmi dobrý
Dobrý
Priemerný
Zlý


  Možnosti

 Stránka vhodná na tlač Stránka vhodná na tlač


Združené témy

Klinická hematológia

Komentáre k tomuto článku nie sú dostupné.
fuss

hematology | car tuning | Identifikační náramky | Identifikačné Náramky


© 2005 created by maxiweb.sk

Generovanie stránky 0.14 sekund