oben
spacer
Welcome to Slovenský hematolologický portál
Janssen Cilag
   Home   Moje Konto   Témy   Fórum   Downloads   

  Menu
· Úvodná stránka
· Stories Archive
· Download
· Encyclopedie
· Search
· Your Account
· Statistics
· Members List
· Topics
· Submit News
· Web Links

  Vedenie odboru
Prezident SHaTS
Hlavný odborník
· pre hematológiu
· pre transfuziológiu
· pre det.hematológiu
Krajskí odborníci
· pre hematologiu
· pre transfuzologiu

  Gaucherova choroba

  Gaucherova choroba

  AMGEN

  SHaTS

  

  Edukacné centrum

  NTS SR

  NR DKD

  SMS

  SSHT

  Lymfomova skupina

  trombocytopenie

  Fakultné pracoviská
· KHaT FNsP Bratislava
· KHaT FNsP Martin
· KHaOH FN LP Košice
· Odbor H a T

  Pracoviská HaT
· Bratislavský kraj
· Trnavský kraj
·
Nitrianský kraj
· Trenčiansky kraj
· Banskobystrický kraj
·
Žilinský kraj
· Prešovský kraj
· Košický kraj

  
· Hematológia
· Transfuziológia
· Laboratórna medicína
· Cytogenetika
· Hematoonkológia
· Transplantácia
· Hemostáza a tromb.
· Imunohematológia
· Klinické registre
· Knižnice
· Asociácie, spoločnosti
· MZd

  Kto je Online
Momentálne je online 34 hostí a 0 členov.

Ste anonymný užívateľ. Zaregistrovať sa môžete tu

  
GUIDELINES: Manažment a liečba pacientov s CML
Posted on 24.02.2007 22:17
Topic: myeloproliferacie

Manažment a liečba pacientov s CML
odporúčanie hlavného odborníka pre hematológiu


Článok 1
Definícia ochorenia:
CML je klonálne myeloproliferatívne ochorenie vznikajúce malígnou transformáciou hemopoetickej kmeňovej bunky spojené s výskytom Philadelphia chromozómu t(9,22) a/alebo s bcr/abl fúznym génom (95%).
Ph+ CML má tri fázy – chronická fáza (CP), akcelerovaná fáza (AP) a blastová kríza/zvrat (BC).

WHO kritériá(tieto kritériá sa používajú v bežnej lekárskej praxi):
akcelerovaná fáza
prítomnosť blastov v periférnej krvi alebo v KD 10-19%
bazofily v perif. krvi ≥ 20%
bleukocytóza nereagujúca na terapiu
progredujúca splenomegalia
perzistujúca trombocytopénia 1000x 109/l nereagujúce na terapiu
cytogenetický dôkaz klonálnej evolúcie (nové genetické abnormality neprítomné v čase diagnózy)
blastický zvrat
prítomnosť blastov v periférnej krvi alebo v KD ≥ 20%
extramedulárna blastická proliferácia

Článok 2
Definícia odpovede Ph+ CML na liečbu
Kompletná hematologická odpoveď (CHR) je definovaná:
Trombocyty Leukocyty Diferenciálny rozpočet PK bez prítomnosti nezrelých granulocytov a menej ako 5% bazofilov
Nehmatná slezina
Cytogenetická odpoveď (CgR) je definovaná:
kompletná - Ph+ 0% ( CCgR)
parciálna - Ph+ 1-35% (PCgR)
minor - Ph+ 36-65%
minimálna - Ph+ 66-95%
žiadna - Ph+ > 95%
Molekulová odpoveď (MolR) je definovaná:
kompletná – počet bcr-abl transkriptov nedetekovateľný a nekvantifikovateľný molekulovými metódami (RQ-PCR)
major (veľká) – 0,1%, čo je približne 3log redukcia bcr-abl transkriptu oproti vstupnej hodnote ( 100%)
Dôležitosť monitoringu MRD narastá, pretože frekvencia navodenia CCgR je u pacientov liečených imatinibom (IM) veľmi vysoká. Molekulové monitorovanie liečby CML by malo byť štandardom pri sledovaní odpovede na liečbu (každé 3 mesiace).

Článok 3
Liečba Ph+ CML
Elokovaná na vymedzené špecializované pracoviská pre liečbu CML .
Iniciálna liečba
Ph+ CML v CF
Imatinib – iniciálna dávka 400 mg denne bez vekových obmedzení
Ph+ CML v AP/BC
( skorá v čase dg.) - Odporúča sa začať Imatinibom – denná dávka 600 mg (možno zvýšiť na 800 mg), následne uvažovať o alloTKB
Postup pri zlyhaní liečby Imatinibom Prvou voľbou je alloTKB alebo eskalácia dávky na 600-800 mg Imatinibu denne (ak pacient toleroval dávku 400 mg IM denne a pokiaľ rezistencia nie je asociovaná s bcr-abl mutáciami vysoko necitlivými na IM)
Postup pri dosiahnutí suboptimálnej odpovede
Prvou voľbou je zvýšenie liečebnej dávky IM na 600-800 mg denne (ak pacient toleroval 400 mg dávku). AlloTKB sa odporúča pacientom s nízkym alebo stredným rizikom podľa EBMT rizikového skóre a s vysokým relatívnym rizikom CML ( Sokal, Hasford) alebo u pacientov s inými varovnými príznakmi. Môže sa uvažovať o experimentálnej liečbe, ak je dostupná.
Varovné príznaky
Štandardnou liečbou je stále IM 400 mg denne, dôležité je pozorné a citlivé monitorovanie týchto pacientov, keďže sa môžu stať vhodnými kandidátmi na zvýšenie dávky IM, alebo pre uskutočnenie alloTKB.
Postup pri intolerancii IM
Ak pacient liečbu netoleruje a vyskytuje sa toxicita WHO 3-4 využívajú sa možnosti:
- rIFNalfa + LDAraC
- alloTKB
Liečba HU, IFNalfa, komb. IFNalfa +AraC
Hydroxyurea – cytoredukcia iniciálne alebo v kombinácii (Glivec, rINF alfa)
IFNalfa – v kombinácii s Glivecom 400 mg ( peg rIFNalfa v dávke 50- 150 ug/týždeň, rINF alfa 4-5 MIU/m2, s.c.)
LD-AraC – v kombinácii s Glivecom 400 mg ( AraC 20mg/m2 d.14-28, s.c.)

Článok 4
Odpovede na liečbu imatinibom
(Definícia pojmov zlyhanie liečby, suboptimálna odpoveď a varovné príznaky)
Zlyhanie liečby:
Pokračovanie v liečbe imatinibom v doterajšej dávke nie je ďalej pre pacienta vhodné. Pacienti zvyčajne profitujú z iných liečebných režimov, ak sú k dispozícii.
Zlyhanie liečby je definované ako:
v 3. mesiaci – nedosiahnutie hematologickej odpovede (stabilizácia alebo progresia)
v 6.mesiaci – nedosiahnutie kompletnej hematolog. odpovede alebo nedosiahnutie cytogenetickej odpovede (Ph+ > 95% )
v 12. mesiaci – nedosiahnutie parciálnej CgR (Ph+ ≥ 35%)
v 18 mesiaci – nedosiahnutie kompletnej CgR
Kedykoľvek - strata kompl. hemat. odpovede alebo strata kompletnej CgR alebo prítomnosť bcr/abl mutácií ( pre IM vysoko rezistentných )
Subobtimálna odpoveď
Pacient môže stále čiastočne profitovať z pokračovania v doterajšej liečbe, ale dlhodobé výsledky liečby nie sú priaznivé, preto je potrebné zvažovať iný terapeutický postup.
Subptimálna odpoveď je definovaná:
v 3. mesiaci – nedosiahnutie kompletnej odpovede CHR
v 6. mesiaci – nedosiahnutie parciálnej CgR ( Ph+ ≥ 35%)
v 12. mesiaci – nedosiahnutie kompletnej CgR
v 18 mesiaci – nedosiahnutie veľkej MolR
Kedykoľvek- výskyt prídatných chromozomálnych abnormalít (klonová evolúcia) vo Ph+ bunkách alebo strata veľkej MolR (potvrdenie 2 nasledujúcimi vyšetreniami) alebo výskyt bcr/abl mutácií (menej necitlivých na IM)
Varovné príznaky
- v čase diagnózy vysoké riziko(Sokal, Hasford)
- del 9q+
- prídatné chromozomálne abnormality v Ph+ bunkách
- v 12. mesiaci nedosiahnutie veľkej MolR
- kedykoľvek vzostup hladiny transkriptov a objavenie sa chromozómových abnormalít vo Ph- bunkách
Štandardná dávka IM nemusí byť najlepšou voľbou. U týchto pacientov sa doporučuje starostlivé monitorovanie a časom sa môžu stať vhodnými kandidátmi na inú liečbu. Dôležité je pravidelné monitorovanie efektu liečby vo vybraných centrách.

Článok 5
Monitorovanie odpovede pacienta na liečbu:
V čase diagnózy je potrebné stanoviť:
- rizikové skóre ( Sokal, Hasford)
- kompletné cytogenetické vyš., FISH, molek.-genet. vyš. so zistením prídatných chromozómových abnormalít v Ph+ bunkách (del 9q+)
Po stanovení diagnózy je potrebné:
- pravidelné monitorovanie (perif. krv a kostná dreň morfologicky a cytogeneticky) v 3., 6., 12., a 18. mesiaci
- odpoveď na liečbu hematologická, cytogenetická a molekulová ( v 3- mesačných intervaloch).
v 3. mesiac
i– pacient má suboptimálnu odpoveď, ak nedosiahne CHR
- pacient zlyhal na liečbe, keď nedosiahne žiadnu hematologickú odpoveď ( stabilizácia alebo progresia)
v 6. mesiaci
– suboptimálna odpoveď pacienta, keď nedosiahol PCgR
- zlyhanie liečby keď nedosiahol CHR alebo nedosiahol žiadnu cytogenetickú odpoveď.
v 12. mesiaci
- suboptimálna odpoveď, keď nedosiahol CCgR
- zlyhanie liečby, keď nedosiahol PCgR. (varovné príznaky - nedosiahol MMolR)
v 18. mesiaci
– suboptimálna odpoveď, keď nedosiahol MMolR
- zlyhanie liečby, ak nedosiahol CCgR.
Hematologická odpoveď - HR by mala byť vyhodnocovaná každé 2 – 4 týždne (podľa štandartných postupov daného centra pre liečbu) do dosiahnutia kompletnej odpovede, potom každé 3 mesiace.
Cytogenetická odpoveď - CgR – najmenej každé 3 mesiace do dosiahnutia CCgR, potom každých 6 – 12 mesiacov (podľa štandartných postupov daného centra pre liečbu). CgR by mala byť monitorovaná konvenčným cytogenetickým testovaním, FISH len pred liečbou (identifikácia Ph- bcr-abl +CML, del 9q+, Ph amplifikácie), v našich podmienkach spolu s konvenčnou cytogenetikou do dosiahnutia CCgR.
Molekulová odpoveď - MolR – má byť testovaná v pravidelných 3- mesačných intervaloch (výhodnejšie z periférnej krvi).

Článok 6
Význam rezistencie a mutácií
Rezistencia môže byť zapríčinená - mutáciami v abl kinázovej doméne, amplifikáciou bcr-abl, overexpresiou, klonálnou evolúciou. Bcr-abl mutácie sa vyskytujú oveľa častejšie v AP alebo BC, zriedkavejšie v CP.
Rôzne mutácie majú rôzny typ citlivosti (biochemickej a bunkovej) k IM. Niektoré mutácie sú funkčne nemé, niektoré ako napr. T315I sú úplne rezistentné. Dôležité je vedieť, že niektoré typy mutácií sa dajú zvládnuť zvýšením dávky IM.Preto vždy pri terapeutickom postupe treba zohľadniť okrem mutácie kinázovej domény aj klinický stav pacienta.

Článok 7
Kedy stanovovať mutácie?
Analýza by sa mala uskutočniť okamžite pri zlyhaní liečby, pri zistení suboptimálnej odpovede alebo pri potvrdení vzostupu hladiny v bcr-abl transkripte.
V súčastnosti analýza bcr-abl mutácií na Slovensku nie je dostupná.

Článok 8
Experimentálna liečba - informácia
Nové inhibítory tyrozínkinázy (nilotinib, dasatinib) zatiaľ sú používané len v klinických štúdiách, očakáva sa ich zaradenie do 2.línie u pacientov neodpovedajúcich optimálne ani po zvýšení dávky IM (okrem rezistentných mutácií – T315I).

Manažment liečby CML bol vypracovaný na základe odporučenia expertov ELN 2006 (European Leukaemia Net) a spracovaný pracovnou skupinou pre CML na Slovensku.

Krajskí odborníci pre hematológiu schválili toto odporúčanie na zasadaní s hlavným odborníkom pre hematológiu dňa 7.11.2006 v Martine (Vestník MZ SR, čiastka 3-4, 1997, Smernica o odbornom usmerňovaní zdravotníckej starostlivosti, §4, ods. c., f.).

Prof. MUDr. Peter Kubisz, DrSc.,
hlavný odborník MZ SR pre hematológiu

 
  Prihlásenie
Užívateľské meno

Heslo

Ešte nemáte konto? Môžete si ho vytvoriť. Registrovaný užívateľ má niektoré výhody, napr. manažér tém, nastavenie komentárov a posielanie komentárov s vlastným menom.

  Príbuzné odkazy
· Viac o myeloproliferacie
· Iné články od: ornst


Najčítanejšie články myeloproliferacie:
Esenciálna trombocytemia


  Hodnotenie článku
Priemerné skóre: 4.55
hlasov: 125


Obetujte prosím chvíľku hodnoteniu tohto článku:

Vynikajúci
Veľmi dobrý
Dobrý
Priemerný
Zlý


  Možnosti

 Stránka vhodná na tlač Stránka vhodná na tlač


Združené témy

Hl.odborník pre hematol.myeloproliferacie

Komentáre k tomuto článku nie sú dostupné.
fuss

hematology | car tuning | Identifikační náramky | Identifikačné Náramky


© 2005 created by maxiweb.sk

Generovanie stránky 0.45 sekund